學習型臨床路徑信息系統在醫(yī)院信息系統中的實現

袁靜

濟南軍區(qū)總醫(yī)院 信息科，山東 濟南 250031

學習型臨床路徑信息系統在醫(yī)院信息系統中的實現

袁靜

濟南軍區(qū)總醫(yī)院 信息科，山東 濟南 250031

在新醫(yī)改階段，抑制成本增長與有效利用資源是醫(yī)院所關注的重點，推行臨床路徑的信息化管理將會在醫(yī)改中協助醫(yī)院達到質量管理的目標。本文對學習型臨床路徑信息系統的需求分析、系統設計及業(yè)務流程等方面作了深入的探討，并對該系統在未來的應用作了可預期的展望。

臨床路徑信息系統；醫(yī)院信息系統；循證醫(yī)學；電子病歷

1 實施臨床路徑管理系統的意義及需要解決的問題

在新醫(yī)改階段，抑制成本增長與有效利用資源是醫(yī)院所關注的重點，臨床路徑作為提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具，成為衛(wèi)生部醫(yī)改重點工作之一，受到了廣大醫(yī)務工作者和醫(yī)院管理者的高度關注[1-2]。臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）是針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、準確時間要求的計劃，它以服務對象（患者）為中心，建立在“以人為本”的理念上，改變過去重病不重人，醫(yī)療服務標準不統一的現象。目的是通過加強對臨床醫(yī)務人員的管理，提高對循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）的認識與普及，找出最有成本效益的治療模式，確?；颊咴谡_的時間、地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

我院作為中國人民解放軍總后勤部指定的軍惠醫(yī)院信息系統首批推廣應用試點單位，已成功地應用醫(yī)院信息系統（HIS）多年，目前正試行電子病歷管理，臨床路徑有著較好的應用基礎和數據資源支持。基于這些有利條件，我們以國家政策和循證醫(yī)學為依據，結合醫(yī)院實際情況，根據臨床科室需求，按照疾病的輕、中、重分型，進行了學習型臨床路徑信息系統的研發(fā)。

臨床路徑管理在我國醫(yī)院內開展過程中，其操作性和執(zhí)行效果存在著需要待觀望的因素，主要表現為：

（1）缺乏信息化支持。手工表格式的臨床路徑大大增加醫(yī)護人員的工作量，而且路徑變異的反饋、統計嚴重滯后，缺乏與當前醫(yī)院 HIS 全面融合的臨床路徑信息系統。

（2）臨床路徑信息系統的學習功能。對臨床路徑的理解仍停留在機械、僵化的診療常規(guī)階段，臨床路徑的實施過程其實是典型、復雜的知識密集型的項目實施過程，只有將機器學習方法貫穿于臨床路徑的制訂、執(zhí)行、變異監(jiān)控的全過程，使系統建立快速、高效的信息共享及反饋機制，實現自我學習、自我修復功能，臨床路徑才能真正得到更廣泛的支持，并最大限度發(fā)揮提升醫(yī)療水平的作用[3-4]。

（3）路徑目標脫離實際或者缺乏循證醫(yī)學指導[5]。衛(wèi)生部的單病種臨床路徑是概要性的指導，醫(yī)院在結合自身特點明細化追求效果、成績，過分機械化，忽視了疾病的客觀規(guī)律及醫(yī)院的整體水平，未能形成對診斷、治療嚴格的證據體系。

2 系統的總體設計思路及主要工作流程

針對上述分析，我們認為臨床路徑信息系統的設計與開發(fā)須建立在現有 HIS 之上，必須有臨床大量的信息及數據支持才能更高效、準確的監(jiān)控、管理、規(guī)范并收集病例個案以及路徑變異情況等方面信息。臨床路徑的制訂實質是隱性知識轉化為顯性知識的過程，即通過醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)保、物價、收費乃至后勤等多部門的意見征集、方案討論、審核檢驗的過程將原來隱含于醫(yī)療相關各環(huán)節(jié)的隱性知識轉化為顯性的、各部門認同的并共同遵守的臨床路徑“知識”；臨床路徑的實施依照時間軸執(zhí)行，路徑的執(zhí)行過程就是系統的學習、修正過程，根據定期進行的編譯分析和評估結果，確定路徑的適應性和合理性，采用合適的算法，實時根據變異情況進行調整及路徑變更。系統的設計需要充分體現“通過程序來規(guī)范流程”的原則，借助知識管理的理念，規(guī)范操作流程，充分實現保存數據前的詳細提示、相關功能的可執(zhí)行順序以及不同用戶的確認與審核等方面的功能，避免因為臨床路徑脫離紙質印刷轉變?yōu)閿底只斐傻碾S意性。

為了便于與現有 HIS 中 Oracle 數據庫進行實時交換，我們仍然采用 Oracle 實現各類基礎數據的存儲，應用層采用 PowerBuilder9.0 編程語言開發(fā)，提供友好一致的操作界面。臨床路徑信息系統具有符合醫(yī)護人員工作習慣的系統操作界面，極易操作，能有效提高工作效率并減低差錯率。此外，系統采用模塊化設計，直接嵌入醫(yī)生工作站，具有低耦合度的特性，使其能夠順暢地與醫(yī)院原有 HIS 等系統連接，防止對某一模塊修改引起“牽一發(fā)動全身”的水波效應。作為一款院級管理軟件，該系統注重詳細的報表功能和豐富的統計查詢分析功能，為院方在進行管理和決策時提供科學的數據支持。

臨床路徑信息系統主要實現將預先定義的臨床路徑存儲于數據庫或其他形式，其總體業(yè)務流程為：住院醫(yī)生在HIS 中錄入患者入院診斷后，系統就將電子病歷、PACS、LIS 提供的各項檢驗檢查數據與進入臨床路徑標準的數據進行比對，自動判斷該患者是否符合進入臨床路徑，并對符合進入臨床路徑的病人提示其是否進入臨床路徑，若醫(yī)生復核后，則按照既定的臨床路徑執(zhí)行，直至患者出院。進入路徑管理的病患，依路徑定義的醫(yī)療計劃按天 ( 或按小時，例如 ICU）分列或分欄顯示，醫(yī)生、護士可一目了然 ；與 HIS 工作站整合，病患已執(zhí)行、完成的醫(yī)囑情況可自動在路徑管理軟件中體現；如患者的CT檢查已完成，臨床路徑管理系統中該項內容將自動標記為“已完成”；提供“打勾”確認，“簡單文字描述”方式，醫(yī)生或護士可輸入例如宣教等無法自動完成的醫(yī)療計劃的執(zhí)行情況結果 ； 當患者實際治療過程發(fā)生與路徑定義的醫(yī)療計劃不相符時，可記錄，并要求醫(yī)生、護士輸入原因，如病情變化、患者不配合等；提供患者實際治療過程發(fā)生的費用、及費用構成（藥占比、檢占比）等與路徑預先所定義的內容的比較；可在一定數量的患者實際應用臨床路徑的治療過程數據上展開分析，包括路徑定義的科學性、合理性，以更新改進路徑定義、路徑適用病種、進入和離開路徑的條件（標準）；路徑使用率對于醫(yī)療質量的影響；比較應用路徑的病例和未應用路徑的病例的總費用、分項費用、住院日等；系統應能夠支持對變異的深度研究，分析醫(yī)務人員作業(yè)模式、習慣，進一步找出可以對醫(yī)務人員產生影響的因素，得出改進方案。對于出現特殊情況不再適宜采用臨床路徑時，則可以由醫(yī)生選擇退出臨床路徑，待患者出院后，臨床路徑管理者對路徑進行全面匯總、評估、持續(xù)性改進。

3 應用現狀及效益分析

學習型臨床路徑信息系統實現了對進入路徑的住院患者診療全過程的監(jiān)管，實現了對不合理醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療資源的合理利用，主要表現在以下幾個方面。

（1）保證了診療過程的規(guī)范化、標準化，為做好源頭控制提供了有力保障：臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，規(guī)范了疾病的診療過程，從源頭上減少了不必要的醫(yī)療行為，降低了不合理醫(yī)療費用和成本。

（2）系統的自學習功能通過及時調整臨床路徑具體實施步驟，改進醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)院工作質量和工作效率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病人的再住院率，從而縮短平均住院天數，減少醫(yī)務人員額外的時間與勞動力的浪費，提高工作效率。

（3）全面支持合理用藥一體化：目前的合理用藥多限于醫(yī)生開醫(yī)囑過程中的用藥禁忌或開完醫(yī)囑后通過用藥監(jiān)控系統進行檢查，對于醫(yī)生用藥前的管理則只能通過制度管理、用藥宣傳，少有較為有效的措施進行事前的預防。在全面實施臨床路徑信息系統后，由于臨床路徑是經過專家甄選、集體討論過的標準，其用藥的合理性得到有效的保證，最終與用藥監(jiān)控系統一起共同構建對臨床用藥的事前、事中及事后監(jiān)控的一體化合理用藥信息支持體系。

（4）全面提升患者知情權，改善醫(yī)患關系：信息不對稱是醫(yī)患矛盾的關鍵原因之一，系統的實施緩解了這一醫(yī)患矛盾。臨床路徑幫助病人及家屬了解病種的診治、護理、費用、執(zhí)行時間、注意事項等詳細醫(yī)療信息，大大地增強了患者的知情權，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進醫(yī)患信任，緩解醫(yī)患矛盾。

（5）為診療質量的持續(xù)改進提供數據支持 ：系統支持快速、高效的臨床路徑執(zhí)行及變異統計的量化分析，為醫(yī)療成本效益核算提供了客觀依據，為進一步開展單病種費用控制工作打下基礎，使得醫(yī)院質量監(jiān)控部門、管理部門能實時地把握當前醫(yī)療服務過程的信息，為醫(yī)院管理者迅速地提出并指導執(zhí)行流程及質量改進措施提供了堅實的信息支持。

4 臨床路徑信息系統的發(fā)展

臨床路徑作為一種新的管理模式，仍處在不斷完善的階段[6-7]。實施過程中，不能片面追求路徑效應，更不能因此忽略或損害病人及醫(yī)務人員利益。要時刻記住我們目前的應用嘗試仍然屬于初級階段，需要不斷總結實踐應用經驗，及時歸納例外報告，注意結果導向，使疾病路徑更加完善。

（1）制定接口標準。臨床路徑信息系統是建立在 HIS之上的管理系統，所以只有能與 HIS 全面融合才真正具備生命力。HL7數據交換標準能在標準化交換協議中給予不同開發(fā)商定義自己的底層協議的自由，可以在不同廠商開發(fā)的信息系統間建立起標準的數據交換協議，如果醫(yī)療行政機構能制訂各 HIS 軟件廠商共同遵循的、通用的接口標準，這必然能更好地推動臨床路徑信息系統的開發(fā)與應用。

（2）臨床路徑信息系統與 EBM 融合。臨床路徑的定制需要依據循證醫(yī)學的理念，結合臨床研究和醫(yī)生的專業(yè)知識技能以及患者的選擇，通過建立EBM方法學體系，開展對常見疾病的系統評價，指導常見疾病臨床路徑的制定，這是臨床路徑信息系統發(fā)展的必然趨勢。

（3）臨床路徑信息系統與區(qū)域醫(yī)療信息系統的融合。學習型臨床路徑系統收集到的單病種患者的診治信息的“證據”越多，就越能反映當前醫(yī)療機構對該病種的診療情況，臨床路徑的定制就越趨于完善。如果能通過與區(qū)域醫(yī)療信息系統的融合，將臨床路徑的應用范圍推廣至整個區(qū)域，衛(wèi)生及醫(yī)療保險管理部門就能有更多臨床一線的數據支持，制訂醫(yī)療政策就會更科學、更合理[8-9]。

（4）及時進行差異分析與應用調整。所有的臨床路徑都應包括能夠進行常規(guī)差異分析的機制，能夠具有自學習功能，以明確診療過程差異的影響性，使臨床路徑成為一種長期有效的臨床診療規(guī)范。這就需要在應用過程中對臨床路徑及時做出調整和改善，以達到持續(xù)的質量提升。

[1] 劉?。R床路徑革新醫(yī)院管理[J]．中國醫(yī)院院長,2009,25(24):35-39．

[2] 李明子．臨床路徑的基本概念及其應用[J]．中華護理雜志,2010, (1):59-61．

[3] 袁靜,劉召平,方瑞燕,等．醫(yī)學信息的挖掘[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(4):305,314．

[4] 史今馳．數據挖掘技術在醫(yī)院信息系統中的應用[J]．中國醫(yī)療設備,2012,27(1):86-88．

[5] 周新憲,劉素賓．循證醫(yī)學在醫(yī)院信息系統中的應用[J]．醫(yī)學信息學雜志,2009,(9):34-37．

[6] 王若喬,葉志霞．臨床路徑研究現況與展望[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,(2):125-126．

[7] 李北巖．臨床路徑管理系統在醫(yī)院管理中的應用[J]．吉林醫(yī)學, 2011,(26):5622-5623．

[8] 劉永．臨床路徑信息系統設計[J]．中國醫(yī)療設備,2009,24(7): 81-82,90．

[9] 梁力中,吳進軍．基于臨床信息系統及知識管理的臨床路徑信息系統研究與開發(fā)[J]．現代醫(yī)院,2010,10(8):141-144．

Implementation of Learning Clinical Pathway Information System in Hospital Information System

YUAN Jing
Information Department, Jinan Military General Hospital, Jinan Shandong 250031, China

In the stage of the new medical reform, controlling medical costs and effectively using resources have become the focus of hospital. The information management of clinical pathway(CP) has been the key problem in the hospital reform. This paper mainly introduces the demand analysis, system design and business process of CP Information System, and predicts the application of the system in the future.

clinical pathway information system; hospital information system; evidence based medicine; electronic medical record

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.01.026

1674-1633(2013)01-0083-03

2012-06-10

本文作者：袁靜，碩士，工程師。

作者郵箱：yuanjing0520@163．com