國外老年人遷移應激的研究現狀及啟示

曹祝萍 李 萍 劉仕琪 姬 春

(石河子大學醫(yī)學院護理系，新疆 石河子 832002)

遷移(或搬遷)對人的健康造成的影響早在20世紀五六十年代就已受到學術界的關注，當時尚沒有統(tǒng)一的名稱來描述，于是人們先后使用了“遷移綜合征”、“轉移應激”、“轉移性焦慮”等名詞，最后逐步形成共識:即用“遷移應激(relocation stress)”來描述，并定義為:個體經歷的從一個熟悉的環(huán)境到另外一個環(huán)境而產生的生理或心理上紊亂的一種狀態(tài)，焦慮、抑郁、進行性的意識模糊、孤獨、退縮是其五大主要癥狀〔1〕。1992年，北美護理診斷協(xié)會(NANDA)將“遷移應激”納入護理診斷體系。NANDA認為遷移應激的發(fā)生范圍非常廣泛，可發(fā)生在任何人、任何類型的遷移過程中〔1〕。近年來，國外研究的重點對象有:老年人、患者(ICU 轉入或轉出的)〔2〕及兒童〔3〕，其中關于老年人遷移應激的研究占絕大多數。Borup〔4〕認為老年人經歷的遷移活動多見于以下四種:醫(yī)療保健服務機構間的遷移、醫(yī)療保健服務機構內部的遷移、遷居、家庭到醫(yī)療保健服務機構的遷移。

1 國外研究現狀

國外對老年人遷移應激的研究自20世紀60年代開始，經歷了描述性研究與理論研究階段，上世紀70年代中期進入實證干預階段，研究主要涉及遷移對老年人健康的影響、遷移應激的預防措施及影響因素三個方面。

1.1 遷移對老年人健康的影響 遷移是重要的生活事件之一，而老年人由于生理功能減退，壓力應對能力降低，遷移應激的發(fā)生率遠高于其他人群〔5〕。遷移究竟會對老年人的健康產生的影響主要體現如下。

1.1.1 遷移與遷移后老年人的死亡率 Lieberman〔6〕和Aleksandrowicz〔7〕最早觀察到了遷移的老年人中死亡率上升的現象。這一發(fā)現引起了其他學者對遷移與死亡率關系的研究興趣。隨后出現了大量關于此方面的研究，報道的老年人遷移后的死亡率在0%～43%之間。四種遷移類型中以機構間的遷移研究最為多見，大部分研究結果表明遷移會導致老年人死亡率增加，另一部分研究者認為二者沒有直接關系，只有個別學者如Ogren等〔8〕的研究認為遷移后死亡率不是上升而是下降。另一類研究較多的就是機構內部的遷移，其結果與機構間遷移的研究結果相似。僅有個別學者以遷居的老年人為研究對象，結果顯示遷居未對老年人死亡率造成顯著影響，由于這類遷移研究數目過少，其結果尚不具普遍代表性?？傊?，關于遷移是否會導致老年人遷移后死亡率上升目前還未形成統(tǒng)一結論。有學者分析，這可能與研究設計中對照組的設置、是否排除干擾因素、樣本量、研究對象的納入標準、遷移是自愿或者非自愿、觀察期的長短等有密切關系〔9〕。

1.1.2 遷移與老年人的生理、心理和社會適應健康 一部分學者認為遷移會對老年人的健康帶來不良影響，如生理方面表現為一般健康狀況的下降〔10〕。心理方面，多數研究認為焦慮、沮喪、抑郁、孤獨是最常見的情緒反應，即使遷往的環(huán)境較原有環(huán)境有所改善，這些負性情緒也并不能完全避免，如Haddad〔11〕對一所精神醫(yī)療機構中的389例老年精神病患者進行了研究，他們從一個病區(qū)搬遷到護理服務質量較高的另外一個病區(qū)，在遷移后仍然出現了焦慮、沮喪等情緒;Johnson〔12〕對12名機構內遷移的老年修女進行了質性研究，雖然遷移對她們來講是良性事件，但仍會產生心理上的負面影響。社會適應方面，主要表現為社會交往與社會參與能力減退、日常生活能力下降〔10，13〕。而另一部分學者則否認了遷移對生理、心理、社會適應健康的影響，因此對于這一點一直存有爭論。

由于上述研究中均是以研究對象或其照顧者的主觀感受為判斷標準，為了進一步明確這一問題，一些學者試圖通過對遷移應激的生物學機制的研究來探求客觀證據。Kral等〔14〕最早對比了不自愿遷移前后的老年人的血清皮質醇水平，發(fā)現男性的血清皮質醇水平顯著升高，而女性的變化卻較小。Holzapfel等〔15〕研究發(fā)現遷移后老年人的舒張壓較遷移前有顯著升高。Lutgendorf等〔16〕研究了自愿入住老年公寓的健康老年人，發(fā)現相比對照組，遷移組老年人血液中的自然殺傷(NK)細胞明顯降低，證明這類遷移會對老年人的免疫功能造成不良影響。Hodgson〔17〕發(fā)現遷移后1 w遷移組老年人早晨的唾液皮質醇(一種對應激反應敏感的生理學指標)水平達到峰值0.53 mg/dl，遷移 后 4 w下 降 至 0.43 mg/dl，但 仍 高 于0.27 mg/dl的基礎水平。這一發(fā)現說明遷移會使老年人在遷移后早期處于較高的應激水平，這意味著對老年人的健康已構成潛在的危害，但該研究并未指出唾液皮質醇何時降至基礎水平，應激反應的持續(xù)時間尚不清楚。

1.2 成功遷移的干預措施 雖然遷移與健康關系的爭論一直存在，但多數學者均認同遷移作為主要生活事件是應激源之一，認為一切遷移的干預措施對老年人的健康都有積極意義。

1.2.1 采取多種方式盡早熟悉新環(huán)境 Amenta〔18〕認為可以將新環(huán)境的情況通過繪圖、照片、錄像的方式展示給老年人，鼓勵能夠行走的老年人在遷移前到新環(huán)境參觀自己即將入住的房間。Melrose〔19〕提出與新環(huán)境中的工作人員及其他老年人見面并參與其中的一些活動，有助于盡早熟悉新環(huán)境，增進老年人對工作人員的信賴感。Brugler等〔20〕指出在遷移前6個月就要通知即將遷移的老年人及其家庭，從而使他們在心理上盡早接受遷移這一事件，做好思想準備。

1.2.2 制定遷移計劃，做好遷移前后的各項準備工作Grey〔21〕、Brugler等〔20〕提出在遷移前應建立一支由不同學科的專業(yè)人員組成的遷移工作組，通過多學科的合作，從生理、心理和社會適應各個方面為即將遷移的老年人制定嚴密的遷移計劃，確保可以應對在遷移過程中出現的問題。另外，Petrou等〔22〕認為建立遷移的工作程序很有必要，這有助于減輕遷移后各類疾病的發(fā)病率。Hodgson〔17〕認為這個工作程序必須從遷移前持續(xù)到遷移后很長一段時間內，直到老年人的應激狀況緩解。

1.2.3 進行應對遷移的健康教育 遷移是應激源之一，最終是否形成應激取決于應激源的強度和老年人的應付方式。Gass等〔23〕研究中發(fā)現如果遷移被老年人視為危險因素，老年人的心理健康狀況和自信心都會有明顯下降;相反，如果對遷移進行正性評價，則老年人表現出遷移后較高的自信心及良好的軀體健康狀態(tài)。此研究結果表明，對老年人進行遷移的健康教育，使之學習如何應對將有助于減輕遷移帶來的不良影響。

1.2.4 滿足老年人的合理需要 為老年人提供與遷移相關事宜自行決策的機會。Castle〔24〕指出新環(huán)境的工作人員應提前與老年人交流，了解他們各方面的喜好，征求對新環(huán)境的建議，盡量按照他們的要求提供相應的環(huán)境與服務，如允許老年人討論對遷移的認識，為老年人提供一個能夠維護隱私的環(huán)境，允許老年人自己管理自己的財物、選擇同房居住的室友，如果是團體遷移，則要安排老年人與他的朋友或室友一起遷移。此外，確定老年人自己認可的被他人稱呼的名字，并告知新環(huán)境中的所有工作人員，不要隨便給他們起外號或一些非正式的名字，如果這么做則會使老年人感到更加的孤獨無力〔19〕。

促進老年人與其親朋好友之間的交流與溝通，鼓勵他們定期來探望有助于減輕老年人的孤獨和寂寞感〔19〕，Farhall等〔25〕研究后提出前來探望的親朋好友應不少于6人。為每位老年人建立一本剪輯冊并掛在其所住房間，可粘貼老年人及其家庭成員的照片，記錄親朋好友的問候，甚至將送來的鮮花做成書簽夾于其中，通過這種方式滿足老年人思念親友的需要〔19〕。

1.2.5 進行遷移應激高危老年人的篩查 老年人先前的就醫(yī)經歷和遷移經歷與遷移應激的發(fā)生密切相關〔26〕，首次遷移導致遷移應激發(fā)生不良結局的危險性會增高〔27〕;如果既往曾有過遷移應激史，則后續(xù)的遷移活動中仍有可能再度發(fā)生，因此，應注意了解老年人既往的遷移與就醫(yī)經歷。另外，Rantz等〔28〕發(fā)現在遷移前就有焦慮、抑郁情緒的老年人更容易發(fā)生遷移應激，因而遷移前做好篩查工作，采取必要的預防措施非常重要。

1.3 老年人遷移應激發(fā)生的影響因素

1.3.1 人口統(tǒng)計學因素 主要是年齡與性別。研究認為，老年女性遷移應激的發(fā)生率低于男性〔14〕;Markus等〔29〕的研究認為75～79歲老年人遷移后死亡率要高于80歲以上老年人。

1.3.2 老年人的健康狀況 包括軀體和心理健康狀況。前者如正處于健康恢復期、不能獨立行走、生活不能自理;后者包括腦功能紊亂、意識模糊、抑郁，器質性腦損傷、情緒問題、老年人的人格特點、對生活滿意度低、應對能力較差的老年人遷移應激發(fā)生后的不良結局發(fā)生率較高〔9〕。

1.3.3 遷移的準備工作是否充分 多項研究證明充分的準備是保證遷移成功的重要因素，如Hodgson〔17〕證明充分的準備工作可以顯著降低遷移后老年人焦慮、抑郁、憤怒情況。另外，遷移的時間和節(jié)奏安排非常重要，時間較短的遷移過程產生的危害弱于長時間的遷移;遷移工作的節(jié)奏不宜過于緊張，緊鑼密鼓的遷移過程有可能增加老年人的焦慮程度、打破老年人的日常習慣〔30〕。老年人遷移的意愿，是自愿或者不自愿，不自愿的遷移往往危害較大〔30〕，因此做好老年人的思想工作實為必要。

1.3.4 新環(huán)境的情況 大部分學者認為改善的新環(huán)境有助于緩解遷移造成的不良影響，促進老年人對新環(huán)境的適應。評價新環(huán)境的指標包括設施情況、居住人數、服務質量等。如服務質量常常需要用導管插入率、精神治療藥物使用率、身體約束使用率、老年人肢體攣縮率、壓力性潰瘍發(fā)生率等指標來判定。如果這些指標的數值偏高則意味著該新環(huán)境的服務質量較差〔9〕。關于新環(huán)境的選擇，Mikhail〔31〕認為離開一個熟悉的環(huán)境會比在一個熟悉的環(huán)境內部遷移所產生的應激更加強烈，提示應盡可能在原來居住的社區(qū)范圍內選擇新的住所。另外新環(huán)境中的居住人數也與遷移應激有關，過于擁擠意味著老年人不容易與工作人員建立良好的關系〔32〕。此外，Rogers等〔33〕認為新環(huán)境中聲音的特征可能會影響老年人的聽力，床位到衛(wèi)生間的距離會影響老年人大小便的控制能力。

2 目前研究存在的問題及對我國的啟示

從文獻回顧來看，國外對老年人遷移應激的研究主要集中在遷移對老年人健康的影響、遷移應激的影響因素和干預措施三個方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制等社會背景不同研究對象以醫(yī)療保健服務機構間和機構內部遷移的老年人為主。而遷移對老年人健康的影響究竟是長期的還是短暫的?如何排除干擾因素研究遷移與健康的關系?尚需要將研究對象的自我評定與人體生理指標相結合進行長期的、大樣本的對照研究。另外，目前檢索到的老年人遷移應激的文獻以西方國家為主，因此關于遷移對不同文化背景、不同種族老年人健康的影響、遷移應激發(fā)生的特點、干預措施等問題尚有待進一步的深入研究。

從國內來看，學者們對老年人入住養(yǎng)老機構后的生理、心理健康進行了大量研究，多數研究認為在進入養(yǎng)老機構后老年人的健康狀況有不同程度的下降，而關于健康狀況的改變是何時發(fā)生、是否與遷移應激有關?這些問題尚不明確。此外，也有研究者提出了如何適應養(yǎng)老機構生活的對策，但卻未從理論高度闡明其本質就是遷移應激，并且也缺乏實證研究。因此，關于老年人遷移應激國內尚未見系統(tǒng)的研究報道。

Mikhail〔31〕認為，在4種類型的遷移活動中，最容易導致遷移應激的是從家庭到醫(yī)療保健服務機構間的遷移，在此過程中老年人所面臨的應激源強度位于4種遷移活動之首，而這也是我國特殊的文化背景下最常見的遷移類型。因此結合我國的文化背景研究從家庭到醫(yī)療保健服務機構的遷移很有必要，這對幫助老年人順利完成新舊環(huán)境的過渡、預防遷移應激的出現或減輕應激強度、促進老年人的身心健康、提高生活質量具有重要現實意義。

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