癌性疼痛控制的影響因素及研究進(jìn)展

劉冬雪 孫紹騫 黃衛(wèi)東 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 300)

在全球范圍內(nèi)，癌癥的總發(fā)病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。相關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)2020年全球癌癥發(fā)病率將比現(xiàn)在升高50%〔1〕。隨著癌癥發(fā)病率的上升以及存活率的增加，越來(lái)越多的癌癥患者對(duì)其生存質(zhì)量要求隨之增高，而解除癌痛是提高患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要方面〔2〕。

1 癌痛的控制現(xiàn)狀

1.1 國(guó)際控制現(xiàn)狀 癌性疼痛即癌痛，是由于癌癥本身以及癌癥治療過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛〔3〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全球每天至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨，其中，診斷為癌癥的患者約25%～30%出現(xiàn)疼痛，而晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～80%，其中難以忍受的劇烈疼痛為30%〔4〕。癌痛不僅給患者的心理、生理、精神及社會(huì)等方面造成干擾，而且威脅患者的生存質(zhì)量〔5〕。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)在意大利組織了專(zhuān)家會(huì)議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專(zhuān)家委員會(huì)，提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)并將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的4個(gè)重點(diǎn)之一〔6〕。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的三階梯止痛方案，通過(guò)按時(shí)用藥治療，90%以上的癌癥病人可以得到緩解〔7〕，但由于醫(yī)護(hù)人員、患者及社會(huì)等方面對(duì)癌痛相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)存在偏差，使得癌痛控制仍然存在阻礙。

1.2 國(guó)內(nèi)控制狀況 我國(guó)作為世界最大的發(fā)展中國(guó)家且人口數(shù)量居多，癌癥患者比例相對(duì)較高。相關(guān)資料顯示〔8〕，我國(guó)的癌性疼痛發(fā)生率為62%，其中20%表現(xiàn)為中、重度疼痛。我國(guó)衛(wèi)生部藥政管理局于1991年4月下達(dá)了《關(guān)于我國(guó)開(kāi)展“癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療”工作的通知》，制定了適合我國(guó)癌痛情況的指導(dǎo)原則〔7〕。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在控制癌痛的非藥物治療方面也發(fā)揮了重要作用〔9～11〕。雖然我國(guó)在癌痛控制方面有一定進(jìn)展，但癌痛作為一個(gè)普遍性問(wèn)題，是極其嚴(yán)重而又容易被忽視的公共健康問(wèn)題〔12〕，因此疼痛控制在我國(guó)具有更為重要的意義。

2 癌痛控制的影響因素

2.1 醫(yī)護(hù)人員方面

2.1.1 缺乏疼痛知識(shí) 醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛、癌痛知識(shí)是對(duì)癌痛有效控制的主要障礙。相關(guān)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識(shí)相對(duì)缺乏，有超過(guò)70%的醫(yī)務(wù)人員過(guò)分擔(dān)心使用阿片類(lèi)藥物會(huì)成癮和呼吸抑制〔13，14〕，而研究調(diào)查已證實(shí)患者因接受阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛而致成癮的發(fā)生率小于0.1%。臨床醫(yī)務(wù)人員把臨床上由于患者疼痛加劇而需要增加藥量或增加用藥次數(shù)或者是延長(zhǎng)用藥時(shí)間誤認(rèn)為是成癮，以此錯(cuò)解止疼藥物的成癮性、耐藥性和依賴(lài)性的概念〔15〕。國(guó)內(nèi)外研究調(diào)查顯示，護(hù)理人員疼痛相關(guān)知識(shí)的平均正確率大部分在50%以下〔16〕，按照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)考慮正確率在80%以上才算是合適的知識(shí)水平，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識(shí)相對(duì)缺乏〔17〕。由于護(hù)士缺乏癌痛方面的知識(shí)、對(duì)癌痛治療的態(tài)度和行為，以致癌癥患者的疼痛不能得到有效緩解，這成為癌痛控制的重要障礙。

2.1.2 缺乏對(duì)癌痛的有效評(píng)估 疼痛是一種主觀(guān)癥狀，正確評(píng)估疼痛是有效控制癌痛的第一步〔18〕。但有相關(guān)研究表明〔19〕，醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛嚴(yán)重程度的評(píng)估與患者自評(píng)存在很大差異。醫(yī)護(hù)人員將自己對(duì)疼痛的主觀(guān)評(píng)估替代了患者的自訴，而忽略了疼痛存在及其強(qiáng)度評(píng)估的唯一可靠指征是病人的主訴。

另外，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為疼痛評(píng)分是評(píng)估癌痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了從癌癥本身、癌癥疾病進(jìn)展、癌痛相關(guān)治療等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)忽略了對(duì)患者相關(guān)障礙因素的評(píng)估，從而阻礙了癌痛的有效控制。此外，國(guó)外的醫(yī)護(hù)人員為了對(duì)病人做出客觀(guān)的疼痛評(píng)估，設(shè)計(jì)出多種“疼痛評(píng)估工具”，但我國(guó)護(hù)理人員知道評(píng)估表存在的占有74.56%，應(yīng)用量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的只占有22.81%〔20，21〕。沒(méi)有使用有效的評(píng)估工具便無(wú)法正確評(píng)估疼痛，就無(wú)法使疼痛規(guī)范化，我國(guó)臨床上多數(shù)腫瘤科室尚未開(kāi)展疼痛評(píng)估工作，而開(kāi)展疼痛評(píng)估的科室又尚未達(dá)到規(guī)范化。以上因素均影響疼痛的有效控制。

2.2 患者方面

2.2.1 患者對(duì)止痛及止痛藥物的認(rèn)知 癌痛患者缺乏與衛(wèi)生保健相關(guān)人員及家屬的有效溝通影響著癌痛的有效管理。邱旋英等〔22〕調(diào)查顯示，74.2%的病人不會(huì)或不愿報(bào)告疼痛，患者陳述病情時(shí)隱去疼痛病史或故意降低疼痛等級(jí)，不如實(shí)主訴疼痛，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能正確評(píng)估其疼痛強(qiáng)度，故不能準(zhǔn)確選擇藥物和使用劑量，影響了癌痛的控制效果。而患者不愿報(bào)告疼痛及使用止痛劑的主要原因是其對(duì)止痛藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知。一系列研究表明，患者擔(dān)心對(duì)藥物止痛產(chǎn)生耐藥性及成癮性〔23，24〕，對(duì)藥物成癮、軀體依賴(lài)、藥物耐受性等區(qū)分不清，缺乏疼痛評(píng)估記錄的方法和技能，不愿主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告疼痛，對(duì)麻醉藥品存在顧慮以及不遵醫(yī)囑服用止痛藥物的現(xiàn)象普遍存在〔25，26〕，這些都影響了患者對(duì)癌痛的控制。而事實(shí)上，臨床使用阿片類(lèi)藥物治療癌痛時(shí)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，需要增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持治療效果，是正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響癌痛患者繼續(xù)使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥〔27〕。因此，鼓勵(lì)患者如實(shí)說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，向患者介紹按時(shí)足量使用止痛藥物的重要性及藥物成癮性的相關(guān)問(wèn)題，加強(qiáng)癌痛患者疼痛知識(shí)及管理技能的培訓(xùn)，對(duì)患者疼痛的有效控制十分重要〔28〕。

2.2.2 患者的心理社會(huì)因素 癌痛是一個(gè)受多方面因素影響的復(fù)雜現(xiàn)象，涉及生理、情感、認(rèn)知、行為和社會(huì)文化等諸多方面。不同文化背景、文化程度、職業(yè)、家庭收入的癌癥患者，其疼痛的表現(xiàn)程度均存在顯著差異，對(duì)疼痛的耐受力也不同〔29〕。負(fù)性生活事件與疼痛程度呈明顯相關(guān)性，有負(fù)性生活事件的癌癥患者其癌癥疼痛程度表現(xiàn)較重。此外，心理因素在癌痛控制中起著重要作用，在消極的心理狀態(tài)下，痛覺(jué)往往較重，疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈。黃天雯〔30〕調(diào)查結(jié)果，癌癥病人疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間、治療效果直接影響著病人對(duì)疼痛的感受及情緒反應(yīng)，疼痛越嚴(yán)重的癌癥病人，其身心癥狀表現(xiàn)越多，越嚴(yán)重，同時(shí)焦慮和抑郁的情感又加重癌痛程度。

2.3 醫(yī)療管理體系方面的因素 我國(guó)對(duì)麻醉藥品的管理政策嚴(yán)格，限制了嗎啡類(lèi)藥物在我國(guó)癌痛控制方面的應(yīng)用。嗎啡的消耗量是WHO評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)，而我國(guó)嗎啡的消耗量遠(yuǎn)低于世界的平均水平。影響我國(guó)癌痛控制的第一位原因即“阿片類(lèi)藥物使用限定過(guò)多”〔31〕。

癌痛病人三階梯止痛方案中的代表藥物，臨床應(yīng)用以嗎啡控釋片居多，但此類(lèi)藥物價(jià)格較貴，而癌痛患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間服用，因而給患者帶來(lái)了巨額的治療費(fèi)用。止痛藥物在給患者控制疼痛的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Simone等〔32〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)無(wú)力支付止痛藥費(fèi)的患者居然達(dá)56%。因此在應(yīng)用緩釋片、控釋片為癌痛患者控制疼痛的過(guò)程中缺乏連續(xù)性。

此外，我國(guó)疼痛管理體系還不夠完善，缺乏專(zhuān)業(yè)人員對(duì)疼痛進(jìn)行控制和管理。許多患者疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系〔33〕。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家中，疼痛管理專(zhuān)業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體;在美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了針對(duì)護(hù)士的疼痛治療認(rèn)證〔34，35〕。而我國(guó)的疼痛評(píng)估治療工作中，忽視了護(hù)士的主要作用與地位〔36〕。加之我國(guó)無(wú)明確的疼痛護(hù)理常規(guī)、護(hù)士工作量大、人力短缺等原因?qū)е铝税┩吹陌l(fā)生未能采取及時(shí)有效的控制措施，因此影響了癌痛的控制效果。

癌痛不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，它涉及心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等諸多因素。社會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)癌痛控制的重視，將癌痛管理作為一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作，建立規(guī)范疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)癌痛控制的質(zhì)量改進(jìn)。

1 陳建國(guó)，陸建華.國(guó)內(nèi)外癌癥防制現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)腫瘤，2007;27(9):755-9.

2 孫 燕，顧蔚萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:115-41.

3 Stenberg U，Rnland CM，Miaskowski C.Review of the literature on the effects of caring for a patient with cancer〔J〕.Psychooncology，2010;19(10):1013-25.

4 Mercadante S，F(xiàn)ulfaro F.World Health Organization guidelines for cancer pain:a reappraisal〔J〕.Ann Oncol，2005;16(4):132-5.

5 邢 沫，郎曉濤，馬雙蓮.癌癥患者疼痛狀況與社會(huì)支持調(diào)查研究〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理，2007;7(1):28-31.

6 王文福.腫瘤學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:293-305.

7 中華人名共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局.癌癥患者三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1995;(1):49.

8 姚 燕.淺談癌性疼痛的治療與護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010;21:173.

9 薛 娜，林洪生.中西醫(yī)治療癌癥疼痛的現(xiàn)狀及思考〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012;20(5):1072-6.

10 劉興才，宋小平，王 昱，等.癌性疼痛的非藥物治療研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;20(36):4720-2.

11 陳仲杰，郭宇鵬.針灸治療癌性疼痛的臨床研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)針灸，2008;28(5):392-4.

12 張曉霞，陳慧蓉，劉月琴.癌痛控制的現(xiàn)狀及建議〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2006;23(10):54-6.

13 陳 靜，馬 蓉.醫(yī)護(hù)人員疼痛知識(shí)的調(diào)查研究及改進(jìn)〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2008;23(4):773-4.

14 趙繼軍，周玲君，宋莉娟，等.上海市醫(yī)護(hù)人員癌痛認(rèn)知狀況調(diào)查及對(duì)策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2007;41(2):162-5.

15 沈育佳.我國(guó)目前癌痛治療的影響因素及解決辦法〔J〕.中國(guó)藥物應(yīng)用與檢測(cè)，2005;25(1):53-5.

16 Yildirim YK，Cicek F，Uyar M.Knowledge and attitudes of turkish oncology nurses about cancer pain Management〔J〕.Pain Manag Nurs，2008;9:17-25.

17 賀麗春，陶新陸，張莉芳.對(duì)護(hù)理人員疼痛知識(shí)、態(tài)度和行為的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010;16(1):40-4.

18 張惠蘭.腫瘤病人護(hù)理〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991:136.

19 宋 瑋，王 昆.癌痛患者對(duì)不同疼痛強(qiáng)度方法的認(rèn)知〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005;9(48):168.

20 陳維平.疼痛護(hù)理認(rèn)知能力對(duì)疼痛控制影響的調(diào)查與分析〔J〕.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;28(4):313-5.

21 張愛(ài)榮.醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與疼痛治療〔J〕.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2011;7(3):222-4.

22 谷秉紅.影響綜合性醫(yī)院癌癥患者病情知曉情況的相關(guān)因素分析〔J〕.護(hù)理管理雜志，2009;9(5):6-7.

23 Ferrell BR，Juarez G.Cancer pain education for patients and the public〔J〕.J Pain Symptom Manage，2002;23(4):329-36.

24 Potter VT，Wiseman CE，Dunn SM，et al.Patient barriers to optional cancer pain control〔J〕.Psychoonclogy，2003;12(2):153-60.

25 陸寧晗，關(guān) 珊，馬雙蓮.疼痛教育項(xiàng)目改變癌癥患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度效果評(píng)價(jià)〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006;21(8):685-7.

26 West CM，Dood MJ，Paul SM，et al.The PRO-SELF(c):Pain control program an effective approach for cancerpain management〔J〕.Oncol Nurs Forum，2003;30(1):65-73.

27 韋 燕，莫顯偉.癌癥患者相關(guān)障礙因素對(duì)癌痛治療的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2010;16(24):3739-40.

28 劉 洋，張 慧.癌性疼痛的影響因素及管理現(xiàn)狀〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2011;28(10B):43-4.

29 陳湛愔，麥衛(wèi)校，王志海，等.社會(huì)心理環(huán)境因素對(duì)癌癥患者疼痛行為的影響〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007;47(2):9521-6.

30 黃天雯，羅曉梅，江美霞.癌癥疼痛病人心理狀態(tài)及應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005;4(6):7-9.

31 姜召彩，蘇園林.發(fā)展中國(guó)家急性痛控制的現(xiàn)狀研究〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012;18(1):24.

32 Simone CB 2nd，Vapiwala N，Hampshire MK，et al.Palliative care in the management of lung cancer:analgesic utilization and barriers to optimal pain management〔J〕.J Opioid Manag，2012;8(1):9-16.

33 徐鑫芬，陳新忠，林莉莉，等.疼痛教育培訓(xùn)對(duì)護(hù)士術(shù)后疼痛管理知識(shí)與態(tài)度的影響〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004;20(9):64-5.

34 杜 冰，吳 晶.國(guó)內(nèi)疼痛教育的現(xiàn)狀與進(jìn)展〔J〕.上海護(hù)理，2012;12(1):64-7.

35 李 漓，Keela Herr.美國(guó)疼痛治療護(hù)士的職責(zé)與認(rèn)證〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009;44(10):959-60.

36 趙繼軍.護(hù)士在疼痛管理中的地位與作用〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005;12(2):188.