突發(fā)性礦難傷的院前急救與護(hù)理

何玉潔

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

突發(fā)性礦難傷的院前急救與護(hù)理

何玉潔

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

目的 探討突發(fā)性煤礦災(zāi)害事故傷傷員的院前急救和護(hù)理。方法 針對 2005 年至 2010 年中六次嚴(yán)重煤礦安全事故中的 91 例傷員，急救中心緊急行動進(jìn)行快速有效的院前急救，并根據(jù)礦難傷的致傷特點，重點實施搶救護(hù)理。結(jié)果 91 例傷員均得到生命支持性急救，成功轉(zhuǎn)運，無院前死亡。結(jié)論 快速的院前急救和針對礦難傷的重點護(hù)理措施是搶救護(hù)理礦難傷員成功的關(guān)鍵。

煤礦事故傷；院前急救；護(hù)理

近年來，隨著社會發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的增長，煤礦開采業(yè)不斷的擴(kuò)大和生產(chǎn)，而礦山安全事故也時有發(fā)生。做好院前急救工作，對降低礦難病死率和傷殘率，減少國家財產(chǎn)損失至關(guān)重要。現(xiàn)將近年來我參加的礦難傷救護(hù)體會報道如下。

1 臨床資料

2005年6月至2010年6月，我隨中心參加了煤礦瓦斯爆炸、井下透水、井下炸藥庫爆炸、矸石山自燃爆炸等六起礦山災(zāi)難性事故的院前急救工作。這些事故中多名礦工當(dāng)場死亡，我中心搶救傷員91人，均為男性，年齡在18～45歲之間，平均年齡34歲。

1.1 致傷因素

煤炭安全事故中，瓦斯爆炸是最常見也是最危險的，爆炸能產(chǎn)生劇毒的有害氣體CO，80%--90%的人員遇難是因為CO氣體中毒[1]；而爆炸后的高溫、高壓產(chǎn)生的壓力沖擊波又可導(dǎo)致巷道的坍塌和冒頂事故發(fā)生，可直接導(dǎo)致人員出現(xiàn)爆震傷、燒傷和復(fù)合外傷；當(dāng)井下發(fā)生透水事故時，首先造成人員傷亡的原因是淹溺；另外，由于大量積水占據(jù)巷道又使瓦斯含量超標(biāo)，引起人員瓦斯中毒，甚至死亡。

1.2 病因分類

有害氣體中毒21人、爆震傷16人、擠壓傷15人、淹溺12人、骨折10人、開放性顱腦損傷4人。這些傷員中單一傷32人，大多是復(fù)合外傷，其中重傷26人、休克10人。

2 急救與護(hù)理

2.1 組成緊急搶救小組。急救中心接到求救電話后，迅速出動，派出現(xiàn)有值班救護(hù)車輛和醫(yī)護(hù)人員、擔(dān)架員以最快速度達(dá)到災(zāi)難事故現(xiàn)場。爭取在院前急救的“黃金時間”30min內(nèi)對傷員實施快速有效的救治和轉(zhuǎn)運[2]。

2.2 檢傷分類與評估。到達(dá)現(xiàn)場后，護(hù)士立刻配合醫(yī)師對傷員進(jìn)行快速檢傷分類。首先松解傷員衣服，充分暴露傷員身體各部位，根據(jù)傷情分為死亡、重度傷、中度傷、輕傷四類。填寫傷員分類卡，并分別用黑、紅、黃、綠四種顏色的卡片或布條為標(biāo)示置于傷員左胸部。遵照“先重后輕、先救后治”的原則，對分類后的重度傷員進(jìn)行救命處理。有危及生命的情況，如呼吸道阻塞，活動性大出血，休克等立即采取開放氣道，傷肢固定，傷處表面止血等措施。要特別注意無反應(yīng)能力的傷員，能活動能呼救者不一定傷情輕。循環(huán)系統(tǒng)的評估主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏、體溫以及面色判斷是否伴有休克及休克的嚴(yán)重程度。在評估休克方面一下幾點很有實用價值：①檢查脈搏、估計血壓、評價心輸出量。②做毛細(xì)血管再充盈實驗，再充盈速度遲緩是組織灌流不足最早指征之一。③評價意識狀態(tài)，在無頭部外傷情況下，意識狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指征，如有明顯意識狀態(tài)改變，可考慮有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥。

2.3 保持呼吸道通暢，給予基本生命支持是急救過程中最基礎(chǔ)、最主要的措施[3]。經(jīng)病情評估后，立即對危重傷員進(jìn)行緊急處理，對于伴有呼吸道梗阻甚至窒息者，護(hù)士立即戴手套用紗布、棉簽或吸引器清理口咽部的分泌物、嘔吐物、血凝塊以及泥土等，確保呼吸道通暢，同時向前托起下頜，將舌拉出并使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時吸入氧氣，必要時可行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺術(shù)或器官切開術(shù)建立人工氣道，甚至用車載呼吸裝置輔助呼吸。

2.4 建立有效的靜脈通道。根據(jù)需要建立2～3條靜脈通道，易選用上肢、頸外、鎖骨下靜脈等血管，利用8-12G一次性輸液器或18-20AG靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。疑有骨盆骨折，腹部內(nèi)臟出血損傷時不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液，以防損傷部位的出血增加。對嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的傷員在最初的15～30min內(nèi)快速輸入大量液體，按先晶后膠、晶膠比例為2；1的原則以保證重要器官重新得到充足的血液灌注，實現(xiàn)在活動性出血未控制前的液體復(fù)蘇。

2.5 傷口的止血、包扎、固定。創(chuàng)傷引起的活動性出血，傷處表面立即用輔料加壓包扎法壓迫止血。對四肢較大的血管出血采用止血帶在傷處近心端結(jié)扎止血并作出明顯的標(biāo)志，記錄上止血帶的時間。對肢體骨折的患者則采用夾板臨時固定，避免骨折斷端的錯位而加劇和損傷血管、神經(jīng)；開放性骨折時，不可將刺出的骨端送回傷口，以免感染。骨盆傷者用三角巾或大塊輔料作環(huán)形包扎。

2.6 根據(jù)不同傷情，實施針對性救護(hù)措施。①對于CO、CH4等有害氣體中毒人員的救護(hù)；將從井下救出的傷員迅速送到空氣新鮮處。對于呼吸表淺而急促、失去知覺、面頰及身上有紅斑、口唇呈桃紅色，有呼吸或心跳者，要立即給傷員吸氧、解開衣服，磋摸皮膚，使身體溫暖。②對于淹溺的遇難者的救護(hù)；遇難者被營救出礦井后，立即清除口鼻內(nèi)污泥與嘔吐物。如遇難者尚有呼吸心跳，但有明顯呼吸道阻塞者，可先倒水，倒水方法是；將遇難者腹部置于搶救者大腿上，使頭部下垂，然后按壓背部，使口咽及器官內(nèi)積水迅速到出，倒水的同時不停止其他方面的搶救。③對于燒傷的遇難人員的救護(hù)：首先使其盡快脫離致熱源，傷肢或傷處置于冷水中；粗 略地作出傷情評估，現(xiàn)場進(jìn)行對癥處理；傷處一般不涂有顏色的藥水或覆蓋油脂輔料；水泡不要弄破，也不要出去腐皮，以減少污染機(jī)會。

2.7 傷員的安全轉(zhuǎn)運。進(jìn)行現(xiàn)場急救后，應(yīng)迅速將傷員轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，以采取“四定、四早”措施，即定車號、定人員、定座位、定任務(wù)，早通知、早編組、早準(zhǔn)備、早治療。轉(zhuǎn)運途中對脊柱損傷的患者，用鏟式擔(dān)架或硬木板搬運，3～4人同時抬起，固定頸部，嚴(yán)防頸部和軀干前區(qū)或扭轉(zhuǎn)。昏迷患者應(yīng)取側(cè)臥位，保持呼吸通暢。腹部傷者，取仰臥位，屈曲下肢，易用擔(dān)架或木板搬運。休克患者，采取去枕頭低足高位，且注意保暖。其他有骨折的患者采取痛苦小、安全的體位，注意創(chuàng)面的出血情況及受壓肢體末梢循環(huán)情況，尤其注意上止血帶肢體的血運情況，準(zhǔn)確記錄止血帶止血時間，每隔30min放松止血帶一次，時間2～3min，放松時間指壓止血法代替，以免肢體肢體缺血時間過長，引起神經(jīng)麻痹及肢體血液循環(huán)障礙等不良后果。對氣管插管者，預(yù)防插管的脫出、扭曲、受壓、移位、保持其通暢，隨時注意呼吸及心跳。護(hù)送帶輸液管的患者，應(yīng)隨時觀察針頭有無脫出，液體有無外滲，局部有無腫脹，保持液體輸入通暢。

2.8 心理護(hù)理

礦難的發(fā)生影響受害人的生理狀況，在搶救中幾乎100%的傷員均有不同程度的恐懼、焦慮、急躁、壓抑，有的甚至出現(xiàn)大小便失禁、暫時性失聰、嚴(yán)重的呼吸困難，甚至還會產(chǎn)生瀕死感。對于意識清醒的傷員心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理過程中。具體措施：①主動關(guān)心同情傷員。②樹立時間就是生命的觀念。③做好說服開導(dǎo)工作。④盡可能多地接觸傷員。

2 結(jié) 果

休克傷員均實現(xiàn)了損傷早期的液體復(fù)蘇，恢復(fù)了有效的循環(huán)血量；重傷員都給予緊急救命處理；其他傷員也都得到了生命支持性急救。所有傷員均無二次損傷，成功轉(zhuǎn)運，無一例院前死亡。

3 討 論

科學(xué)而規(guī)范的院前急救護(hù)理程序，是提供礦難傷傷員搶救成功率的保證，而搶救成功的關(guān)鍵在于早期、準(zhǔn)確、主動采取救護(hù)措施

3.1 縮短急救時間。減少急救反應(yīng)的時間是院前急救的目標(biāo)。我中心曾向社會承諾：1min調(diào)度、1min出車、市區(qū)內(nèi)8～10min到達(dá)求救現(xiàn)場，日常出診中要求奔跑上下救護(hù)車，以提高反應(yīng)速度和縮短搶救時間。

3.2 要把礦難傷員的急救重點放在現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中。由于煤礦事故傷往往傷情重，傷勢復(fù)雜，致死性創(chuàng)傷多，所以要加強(qiáng)對救護(hù)人員的現(xiàn)場初期急救技術(shù)的訓(xùn)練，把搶救的技術(shù)實施在院前，如現(xiàn)場氣管插管輔助呼吸，脊柱骨折的簡易固定，靜脈通道等。

3.3 院前急救工作的特殊性。院前急救具有社會性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng)、時間緊、流動性大、急救環(huán)境條件差、傷情復(fù)雜多樣、救護(hù)人員工作時體力強(qiáng)度大等特點，要求急救人員掌握全面的醫(yī)學(xué)知識和熟練的搶救技術(shù)。遵循“救命為主”的原則，在現(xiàn)場要打到高級生命支持的水平；高效暢通的通訊網(wǎng)絡(luò)保證了傷員在短時間內(nèi)得到準(zhǔn)確及時的救治和護(hù)理，通過網(wǎng)絡(luò)對多家醫(yī)院進(jìn)行迅速地協(xié)調(diào)指揮，能高效處理各種重大災(zāi)害性事故，減少傷殘率和病死率。

3.4 合理的管理及分工。礦山事故往往具有突發(fā)性、群體性、緊迫性，搶救工作難度大，礦難傷的傷員多，指揮工作尤為重要，礦難傷的院前急救要各類人員思想重視，事前充分估計，做好各項物質(zhì)準(zhǔn)備工作，各個環(huán)節(jié)緊密配合，在工作中打到快速、安全、準(zhǔn)確、有效。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合。面對大量傷員要協(xié)同醫(yī)師做好搶救前的分診工作，應(yīng)突出“急”字，依照“重病先救”原則循序進(jìn)行，爭分奪秒，忙而不亂，并協(xié)助醫(yī)師做好搶救記錄和院前病例的書寫。急救護(hù)理措施必須做到迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。張永恒曾提出快速實施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試的急救護(hù)理程序。在特殊醫(yī)療環(huán)境中，某些常規(guī)護(hù)理程序要靈活調(diào)整，但是對于原則上的操作不能疏忽，如“三查七對”制度，無菌操作程序等一定要堅持，防止發(fā)生差錯事故，保證搶救質(zhì)量。

3.6 加強(qiáng)人員素質(zhì)培訓(xùn)。平時工作中應(yīng)加強(qiáng)急救人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的訓(xùn)練和思想政治素質(zhì)的培養(yǎng)，倡導(dǎo)奉獻(xiàn)精神，時刻將人民群眾的安危擺在第一位。搶救和轉(zhuǎn)運傷員途中在時間緊迫，人員緊張，照明不足的情況下，全部技術(shù)操作均一次成功，為搶救贏得了時間，充分體現(xiàn)操作技能訓(xùn)練的重要性。

[1]張鴻祺,周國泰,張愈.災(zāi)害醫(yī)學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:900-901.

[2]柴 克 生,張 鴻 祺.災(zāi) 難中 大 量傷員的 處 理[J].中華 急診 醫(yī)學(xué) 雜 志, 2003,8(12):510-511.

[3]周凌,廖曉星.我國創(chuàng)傷院前急救研究現(xiàn)狀和存在問題[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(12):1146-1147.

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