顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的臨床探討

陳 鈁 謝 薇

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610100）

顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的臨床探討

陳 鈁 謝 薇

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610100）

目的 采取措施對(duì)顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的臨床效果進(jìn)行有效性研究。方法 本組所研究的 32 例三腦室區(qū)腫瘤患者是從醫(yī)院收治的病例中選取出來(lái)的，其中男性有 20 例，女性 12 例，他們的年齡在 18 ～ 59 歲。對(duì)這些患者采取胼胝體 -側(cè)腦室 -室間孔入路的方式，胼胝體 -側(cè)腦室 -脈絡(luò)裂的入路方式或終板 -翼點(diǎn)聯(lián)合的入路方式等手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療。所有的手術(shù)方式在顯微操作下進(jìn)行。結(jié)果 運(yùn)用不同的顯微外科手術(shù)入路方式對(duì)患者進(jìn)行治療，其結(jié)果包括全切除的概率為 53.12%，次全切除的概率為 31.25%，部分切除的概率為 9.38%，病死率為 6.25%。結(jié)論 在對(duì)三腦室區(qū)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，需要根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的手術(shù)入路方式，且在顯微操作下進(jìn)行，有助于降低手術(shù)結(jié)束之后的病死率與致殘率以及并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提升患者的生存質(zhì)量。

三腦室；腫瘤；顯微外科手術(shù)；入路；研究

由于三腦室所在的位置較深，在手術(shù)過(guò)程中的視野相對(duì)狹窄，再加上三腦室周圍具有很多重要的血管組織結(jié)構(gòu)，所以對(duì)三腦室區(qū)的腫瘤進(jìn)行手術(shù)的難度相對(duì)較大，并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大，患者的病死率較高。因此，在新時(shí)期加強(qiáng)對(duì)顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的臨床效果的研究，是當(dāng)前擺在人們面前的一項(xiàng)重大而又艱巨的任務(wù)。

1 資料與方法

1.1 資料

本組所研究的32例三腦室區(qū)腫瘤患者是從本區(qū)醫(yī)院2007年2月至2010年11月收治的病例中選取出來(lái)的，其中男性有20例，女性有12例，他們的年齡在18～59歲。在這些患者中4例膠質(zhì)瘤，10例室管膜瘤，18例顱咽管瘤。其中三腦室區(qū)腫瘤患者在臨床上的表現(xiàn)是：5例有下丘腦癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，有視覺(jué)障礙，9例有高顱壓癥狀，表現(xiàn)為視神經(jīng)的乳頭水腫、頭痛、嘔吐，單側(cè)肢體的功能障礙，6例有內(nèi)分泌功能的障礙，表現(xiàn)為尿崩癥、發(fā)育遲緩、閉經(jīng)以及性功能障礙。既有下丘腦癥狀，又有高顱壓癥狀4例，既有高顱壓癥狀，又有內(nèi)分泌功能的障礙癥狀5例，下丘腦癥狀、高顱壓癥狀及內(nèi)分泌功能的障礙均有者3例，這些患者經(jīng)過(guò)MRI與CT檢查都符合臨床病理的規(guī)定。

1.2 方法

對(duì)患者采取胼胝體-側(cè)腦室-室間孔入路的方式，其主要的步驟包括：所采取的開(kāi)顱方式同下，將三腦室的室間孔的前緣切開(kāi)1cm，從中進(jìn)入患者的三腦室。根據(jù)患者該區(qū)域腫瘤的特質(zhì)，運(yùn)用穿刺的方式將其中的囊液放出，使得顯微鏡下的腦室壁間與腫瘤之間的粘連的現(xiàn)狀相對(duì)清晰，可以進(jìn)行分塊切除的操作。而對(duì)于三腦室雙側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤，則需要從患者的雙側(cè)側(cè)腦入手將腫瘤進(jìn)行切除。運(yùn)用這種方式切除9例患者的腫瘤。

對(duì)患者采取胼胝體-側(cè)腦室-脈絡(luò)裂的入路方式，其主要的內(nèi)容包括從患者的右側(cè)額后進(jìn)行開(kāi)顱操作，骨瓣后緣達(dá)到冠狀縫，內(nèi)側(cè)達(dá)到中線，硬腦的膜瓣緩慢翻向矢狀竇的一側(cè)，運(yùn)用電燒的方式將該處的橋靜脈切斷，將額葉牽開(kāi)直接達(dá)到胼胝體，接著分離并保護(hù)患者雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈。將該處的前動(dòng)脈切開(kāi)胼胝體大約4cm的時(shí)候進(jìn)入患者右側(cè)的側(cè)腦室，將其中的脈絡(luò)叢牽運(yùn)用電燒的方式進(jìn)行切除處理，切開(kāi)穹隆體、脈絡(luò)叢以及三腦室頂部中間帆進(jìn)行牽向內(nèi)上，從三腦室的外緣逐步進(jìn)入到三腦室的內(nèi)部，從顯微鏡下降其中的腫瘤切除。運(yùn)用這種方式切除7例患者的腫瘤。

對(duì)患者采取終板-翼點(diǎn)聯(lián)合的入路方式，其主要的內(nèi)容包括：采用冠狀切口的方式，從三腦室的外側(cè)裂將腦脊液放出，在減壓處理后將額葉抬起使得終板得以顯露出來(lái)，施行先穿刺后抽液的手法。經(jīng)過(guò)終板將三腦室中的腫瘤進(jìn)行切除操作，同時(shí)經(jīng)過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈與頸神經(jīng)的間隙，從側(cè)面與前緣的方向?qū)⒛[瘤切除。這種方式的運(yùn)用有助于三腦室區(qū)腫瘤的完全切除。運(yùn)用這種方式切除16例患者的腫瘤。

2 結(jié) 果

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)知識(shí)對(duì)顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的臨床效果進(jìn)行有效性分析與研究，得出以下結(jié)論：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療與護(hù)理，2例死亡，其余患者的病情都得到了有效的緩解。全切除的概率為53.12%，次全切除的概率為31.25%，部分切除的概率為9.38%，病死率為6.25%。導(dǎo)致患者在手術(shù)后死亡的因素包括腦積水、腦部結(jié)構(gòu)的深度損傷。

3 討 論

三腦室區(qū)腫瘤疾病是當(dāng)前臨床上較為常見(jiàn)的腫瘤疾病的一種，但由于三腦室所在的位置較深，在手術(shù)過(guò)程中的視野相對(duì)狹窄，再加上三腦室周圍具有很多重要的血管組織結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中一旦手術(shù)入路方式選擇不恰當(dāng)，將會(huì)引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生甚至是死亡[1]。因此，在新時(shí)期加強(qiáng)對(duì)顯微外科手術(shù)入路治療三腦室區(qū)腫瘤的療效研究，將有助于降低患者在手術(shù)過(guò)程中或者手術(shù)結(jié)束之后并發(fā)癥甚至是死亡病癥的發(fā)生，有助于提高手術(shù)的成功率，增強(qiáng)患者的生存質(zhì)量[2]。

當(dāng)前作為常見(jiàn)的顯微外科手術(shù)入路方式包括取胼胝體-側(cè)腦室-室間孔入路的方式，胼胝體-側(cè)腦室-脈絡(luò)裂的入路方式以及終板-翼點(diǎn)聯(lián)合的入路方式等六種方式。在手術(shù)開(kāi)始之前需要對(duì)患者的病情與體質(zhì)進(jìn)行徹底地了解，并選擇最為合適的手術(shù)入路方式以確保手術(shù)的成功率。

經(jīng)過(guò)胼胝體的入路方式在顯微外科手術(shù)中具有以下四點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[3-4]：①這種入路方式的解剖標(biāo)識(shí)非常清晰，在雙側(cè)大腦的前動(dòng)脈的間隙切開(kāi)胼胝體就可以順利地進(jìn)入到三腦室中的側(cè)腦室；②這種入路方式不需要切開(kāi)患者的大腦皮質(zhì)，可以在一定程度上避免因?yàn)槟X組織受到損傷而引起大的功能性障礙或者在手術(shù)結(jié)束之后而出現(xiàn)的癲癇并發(fā)癥的發(fā)作；③這種方式對(duì)于三腦室區(qū)中雙側(cè)處生長(zhǎng)腫瘤的治療，從兩側(cè)的腦室將腫瘤切除，有助于降低對(duì)患者腦組織的損傷；④這種入路方式的運(yùn)用，使得三腦室兩側(cè)的壁間與顯微鏡視野內(nèi)的病區(qū)處于平行的層面，不存在視角的遮掩，甚至可以清晰地看到三腦室的深部[5]。

而經(jīng)過(guò)脈絡(luò)裂的入路方式在顯微外科手術(shù)中具有以下三點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①這種入路方式不需要將患者的穹隆切開(kāi)，降低了記憶性功能障礙的發(fā)生率；②這種入路方式所經(jīng)過(guò)的側(cè)腦室壁相對(duì)薄弱，只有軟膜與室管膜組成，在分離操作后就可以進(jìn)入到三腦室中；③這種入路方式經(jīng)過(guò)脈絡(luò)裂的部位向后切開(kāi)就可以到達(dá)三腦室外側(cè)的靜脈匯入大靜脈的地方，運(yùn)用這種方式可以有效地處理三腦室中的腫瘤病變[6]。

在對(duì)三腦室區(qū)腫瘤的治療過(guò)程中，腫瘤治療效果的高低在很大程度上受到腫瘤全切率的影響，而顯微外科手術(shù)入路方式的選擇將在一定程度上對(duì)腫瘤的全切率產(chǎn)生影響。因此，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，需要堅(jiān)持最大程度的切除腫瘤、經(jīng)最近的入路途徑到達(dá)病灶、最大限度地降低對(duì)神經(jīng)功能的損傷的原則。同時(shí)要根據(jù)患者三腦室區(qū)腫瘤具體的生長(zhǎng)位置與患者的體質(zhì)特征等多個(gè)角度出發(fā)，選擇最為適合的、對(duì)患者腦組織損傷最小的入路方式進(jìn)行手術(shù)，以提升患者的生存質(zhì)量。

[1]徐榮.三腦室區(qū)顯微解剖及其手術(shù)入路[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)),2008,30(1):4-7.

[2]王東成,王東軍,賀民,等.三腦室區(qū)前部腫瘤的顯微手術(shù)治療[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(2):223-224.

[3]金保哲,張 新中.三腦室 區(qū)腫瘤手術(shù)入 路及 經(jīng) 胼胝體-穹隆間入 路的顯微解剖[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè),2007,19(3):90-93.

[4]高超,黃峰平.三腦室前部病灶手術(shù)入路選擇[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2007,34(6):551-554.

[5]陳立一,王東軍.三腦室區(qū)腫瘤的顯微外科手術(shù)入路探討[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(11):1667-1669.

[6]Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R.Transcallosal removal of lesions affecting the ventricle an anatomic and clinical study[J]. Neurosurgery,2007,49(1):117-123.

R739.41

：B

：1671-8194（2013）10-0171-02