開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)促進(jìn)

賴世興 王 艷

福建省三明市第二醫(yī)院，福建 永安 366000

開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)促進(jìn)

賴世興 王 艷

福建省三明市第二醫(yī)院，福建 永安 366000

目的：開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，不斷完善和提高臨床合理用藥水平。方法：對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中合理和不合理用藥進(jìn)行分析、歸納，吸取合理用藥經(jīng)驗(yàn)，制止不合理用藥現(xiàn)象。結(jié)果：通過(guò)分析總結(jié)出不少經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。結(jié)論：處方點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具有積極推動(dòng)作用，對(duì)促進(jìn)規(guī)范合理用藥有重要意義。

處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

《處方管理辦法》第44條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)檢查及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。處方是指在診療活動(dòng)中，由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的，并經(jīng)過(guò)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的審核、調(diào)配、核對(duì)，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)［1］。處方是藥師調(diào)配、發(fā)藥的憑證和書(shū)面依據(jù)，是具有法律效力的重要醫(yī)療文書(shū)，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與生命安全。及時(shí)處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，下面對(duì)醫(yī)師用藥的合理與不合理現(xiàn)象進(jìn)行點(diǎn)評(píng)說(shuō)明，以期捕捉到用藥合理一面，為臨床提供參考。

1 科學(xué)合理處方點(diǎn)評(píng)

點(diǎn)評(píng)科學(xué)、合理的處方。診斷上呼吸道感染，處方用0.9%生理鹽水250ml＋頭孢曲松鈉2.0g靜滴，1日1次，克拉霉素緩釋片0.5g口服，1日1次。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：克拉霉素與頭孢曲松具有抗菌協(xié)同作用。一方面抗菌譜擴(kuò)大，另一方面由于克拉霉素對(duì)生物膜的抑制作用，使得頭孢曲松的抗菌效力增強(qiáng)［2］。另外克拉霉素緩釋片每日1次給藥，體現(xiàn)劑型優(yōu)勢(shì)。再如診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，處方強(qiáng)的松片1日10mg，每天早晨頓服；硫糖鋁片1g，1日3次。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：強(qiáng)的松為中效糖皮質(zhì)激素，每日上午用藥1次或隔日上午用1次［3］，能減輕下丘腦－垂體－腎上腺軸的反饋抑制作用，給藥方式合理，醫(yī)生充分考慮到時(shí)辰治療學(xué)的要求，給藥合理性強(qiáng)。為減少可能誘發(fā)的消化性潰瘍，加服胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁片，考慮周全，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，確保患者用藥安全、有效，值得借鑒。

2 不合理處方點(diǎn)評(píng)

不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥不適宜和超常用藥兩方面，下面分別舉例說(shuō)明。

2.1 用藥不適宜處方 ①適應(yīng)證不適宜的，如上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥物，上呼吸道感染90%為病毒感染，應(yīng)以抗病毒治療為主。應(yīng)用抗菌藥物不但不起很好的作用，反而增加抗菌藥物的耐藥性與不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。②藥品劑型或給藥途徑不適宜的：a、藥品劑型不適宜如診斷為陰道炎，處方開(kāi)具甲硝唑片0.4g，qd，外用。甲硝唑片外用塞陰道確有一定療效，但普通片劑與陰道栓劑配方、制備工藝、給藥方式、釋藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道，基質(zhì)在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物，并達(dá)到有效治療濃度而起局部作用［5］。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長(zhǎng)時(shí)間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會(huì)損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應(yīng)栓劑［6］。b.給藥途徑不適宜的，如某患者診斷為肺部感染，使用左氧氟沙星氯化鈉＋氨溴索＋氨茶堿靜脈注射。左氧氟沙星口服幾乎可以完全吸收，絕對(duì)生物利用度達(dá)96.03±9.35［7］。患者無(wú)口服吸收障礙，可以口服給藥卻使用靜脈注射欠合理。注射劑合理使用的原則應(yīng)該是 “凡是口服有效的就不需注射，能夠肌內(nèi)注射的就不應(yīng)靜脈注射”。從發(fā)生不良反應(yīng)的幾率來(lái)講，注射給藥 （肌內(nèi)注射、靜脈滴注）的發(fā)生率遠(yuǎn)高于口服給藥。③用法、用量不適宜的，如氟康唑膠囊150mg，po.tid。本品血漿半衰期為27～37h，故每日一次即可。④遴選藥物不適宜，如“患者，女，39歲，臨床診斷：上感，處方：多維元素（21金維他）100片，口服，2片／次，每天一次”。多維元素不具有抗感染作用。⑤重復(fù)給藥的，如阿莫西林膠囊和阿莫西林克拉維酸鉀片聯(lián)用、頭孢氨芐膠囊和頭孢克肟膠囊聯(lián)用，同屬β內(nèi)酰胺類藥物，作用機(jī)制類似，兩者聯(lián)用療效并不增加，反而可能增加毒性［8］。

2.2 超常處方點(diǎn)評(píng)

2.2.1 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的 ①診斷為皮炎，處方開(kāi)西咪替丁片，西咪替丁說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證包括十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍及卓一艾綜合征。但近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)西咪替丁對(duì)一些皮膚疾病的治療亦具有重要價(jià)值，如座瘡、瘤癢性皮膚病等，因此也經(jīng)常被皮膚科醫(yī)師使用。② 診斷為先兆早產(chǎn)，處方開(kāi)硫酸沙丁胺醇片，沙丁胺醇的適應(yīng)證中并不包含對(duì)于早產(chǎn)的治療，但臨床使用發(fā)現(xiàn)其可以松弛子宮平滑肌，降低子宮肌肉對(duì)刺激的應(yīng)急性，抑制子宮收縮，對(duì)早產(chǎn)有一定的治療效果，所以廣泛使用。處方藥品超出說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，院方將處于被動(dòng)的地位。

2.2.2 無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的 ①青霉素和阿莫西林，因競(jìng)爭(zhēng)靶位而產(chǎn)生拮抗，誘導(dǎo)耐藥株的產(chǎn)生，同時(shí)存在交叉耐藥性；②甲氧氯普胺和多潘立酮，兩藥同屬多巴胺受體拮抗劑，聯(lián)用不良反應(yīng)明顯增多，易引起椎體外系反應(yīng)［9］；③尼群地平和硝苯地平控釋片，兩藥同屬鈣通道阻滯藥，同時(shí)服用可能增加不良反應(yīng)。

用藥不合理易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)師在給患者用藥時(shí)應(yīng)全盤考慮，仔細(xì)斟酌，不斷學(xué)習(xí)、更新藥學(xué)知識(shí)，獲取更多藥學(xué)信息，藥師在審方、配藥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方并與醫(yī)師聯(lián)系，更正為合理的藥后再調(diào)配給患者，通過(guò)處方的點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，增加患者用藥的安全、有效、可靠。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部處方管理辦法 ［D］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007.

［2］孟慶明，曹鳳梅.試論B內(nèi)酰胺與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用合理性［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：721.

［3］謝惠民.皮質(zhì)激素及其合理應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2000，28（5）：46.

［4］蔡雪峰.門診處方用藥調(diào)查與分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，8（8）：1090－1091.

［5］楊娜，武孔云，梁光義等.栓劑的研究進(jìn)展 ［J］.貴陽(yáng)學(xué)院學(xué)報(bào) （自然科學(xué)版），2007，2（4）：45－49.

［6］西娜.俞發(fā)門急診用藥調(diào)查與處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析 ［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（8）：1103一1106.

［7］張莉，李家泰，呂媛等.左氧氟沙星口服液及口服片劑在健康人體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)研究［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2001，36（12）：44－47.

［8］西娜.俞發(fā)門急診用藥調(diào)查與處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析 ［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，20 11，30（8）：1103－1106.

［9］李麗娥.門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，5（35）：125－126.

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1007－8517（2013）17－0141－01

2013.07.03）