規(guī)范管理預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究進(jìn)展

張 悅，夏 玲

留置導(dǎo)尿管是臨床上普遍使用的一項(xiàng)有創(chuàng)基本操作技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于排尿困難、麻醉、引流尿液及監(jiān)測尿量等[1]，不僅給臨床工作帶來了便利，且有利于醫(yī)護(hù)人員觀察病情[2]，但其引發(fā)的尿路感染問題也給臨床醫(yī)護(hù)人員帶來了極大的困擾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的尿路感染是由留置導(dǎo)尿管引起的[3]，即留置尿管伴隨性尿路感染，也稱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)。CAUTI主要指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是留置導(dǎo)尿管患者常見的并發(fā)癥之一，約占醫(yī)院感染的40%[4-6]。臨床上大部分CAUTI無明顯癥狀，容易被醫(yī)護(hù)人員所忽視[7-8]，但其卻是人類健康所面臨的嚴(yán)重威脅之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，CAUTI可導(dǎo)致患者病死率增加、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[9-10]。但使用適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防策略，17%～69%的CAUTI是可以預(yù)防的[11]。因此，本文就規(guī)范管理策略對預(yù)防CAUTI的研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床預(yù)防及護(hù)理提供依據(jù)和借鑒，有效降低感染及死亡的發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量。

1　導(dǎo)尿管管理

1.1導(dǎo)尿管的選擇目前對導(dǎo)尿管選擇的研究多集中在導(dǎo)尿管的材質(zhì)和型號上。調(diào)查顯示，PVC橡膠導(dǎo)尿管誘發(fā)CAUTI者占尿路感染的22%，而硅膠導(dǎo)尿管因內(nèi)表面光滑，不易形成生物膜，使CAUTI發(fā)生率降至2%[12]。因此，臨床上硅膠材料的導(dǎo)尿管正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的橡膠導(dǎo)尿管。Schumm等[13]收集和分析了5 236例住院患者對比試驗(yàn)資料和27 878例成人大群體隨機(jī)交叉試驗(yàn)，顯示導(dǎo)尿管留置時(shí)間<1周，使用銀合金導(dǎo)管者無癥狀菌尿的發(fā)生率明顯降低。Davenport等[14]認(rèn)為，銀合金導(dǎo)尿管雖然能明顯降低尿路感染的發(fā)生率，但其費(fèi)用較高。Coral[15]通過臨床試驗(yàn)證明，銀涂層導(dǎo)尿管能使CAUTI的發(fā)生率降低20%，并可以有效減少治療感染的額外費(fèi)用和延長的住院時(shí)間。Ha等[16]在文獻(xiàn)中指出，抗菌藥物涂層導(dǎo)尿管可防止或延緩CAUTI發(fā)病，抑制CAUTI發(fā)生，但需要臨床大樣本隨機(jī)研究驗(yàn)證，以設(shè)計(jì)出更理想的導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管型號選用不當(dāng)是造成CAUTI的高危因素之一[17]。因此，筆者認(rèn)為，對于需留置導(dǎo)尿管3 d以上的患者，建議使用被覆銀導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、病情、尿道寬窄等綜合考慮選擇合適的導(dǎo)尿管型號，重要的是用最小的直徑而達(dá)到有效的引流。

1.2導(dǎo)尿管的置入

1.2.1無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防CAUTI的前提與關(guān)鍵。導(dǎo)尿過程中無菌操作不正規(guī)、護(hù)理人員不戴無菌手套或手套被污染后不及時(shí)更換，細(xì)菌可能被帶入尿道，在患者機(jī)體抵抗力低下、尿道內(nèi)環(huán)境改變時(shí)，細(xì)菌則容易繁殖，增加CAUTI的可能。Barford等[18]研究結(jié)果表明，插管時(shí)污染了導(dǎo)管的末端是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)、外壁進(jìn)入膀胱的主要原因。因此，醫(yī)護(hù)人員在消毒外陰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒順序、鋪洞巾保證最大無菌區(qū)域、做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保證導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿操作的無菌狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)動作輕柔，以免導(dǎo)管損傷尿道黏膜，破壞尿道黏膜的防御屏障，還應(yīng)注意避免反復(fù)多次插入，縮短留置時(shí)間，從源頭上杜絕或減少尿路感染的發(fā)生。

1.2.2氣囊擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張有注入氣體和液體兩種方式。李金梅[19]建議氣囊內(nèi)注入氣體或液體的選擇應(yīng)根據(jù)留置導(dǎo)尿管的時(shí)間權(quán)衡利弊后決定。如果留置時(shí)間短，氣囊內(nèi)可注入空氣；留置時(shí)間長，則以液體為佳。彭勃等[20]通過B超觀察氣囊大小、氣囊位置與尿道口嵌合的程度，研究發(fā)現(xiàn)氣囊導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿時(shí)向氣囊內(nèi)注入10 ml滅菌注射用水完全可以起到內(nèi)固定的作用，同時(shí)可有效防止尿液外滲及尿管脫出，減少泌尿系感染。

1.3導(dǎo)尿管的連接常規(guī)的導(dǎo)尿方式為開放式導(dǎo)尿，即先將導(dǎo)尿管插入尿道，見尿液流出后再將導(dǎo)尿管接到集尿袋上，如是一次性導(dǎo)尿，則直接通過導(dǎo)尿管將尿液引流入彎盤，彎盤內(nèi)尿液滿后再將其傾倒入便盆，如此反復(fù)多次。在傾倒尿液時(shí)，操作不慎易使尿液污染治療巾及床單或操作者的手，同時(shí)導(dǎo)尿管口在空氣中暴露時(shí)間過長，空氣中的細(xì)菌易通過尿管侵入泌尿道引起尿路感染。因此，美國感染病學(xué)會國際臨床實(shí)踐指南[21]主張使用預(yù)先連接系統(tǒng)，即導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的集尿袋，不僅保證了無菌操作要求，又維護(hù)了無菌區(qū)域的潔凈與干燥，明顯降低細(xì)菌感染的頻率。

1.4導(dǎo)尿管的固定為防止患者活動或疏忽產(chǎn)生外力，致使導(dǎo)尿管與集尿袋連接處脫開或?qū)蚬芤馔饷摮觯诠潭〞r(shí)會預(yù)留一定的長度，予患者一定的活動度，但此操作容易出現(xiàn)導(dǎo)尿管扭曲、折疊和受壓，導(dǎo)致尿液引流不暢，使尿液在膀胱中停留時(shí)間延長，增加CAUTI的機(jī)會。林鳴芳[22]采取“高舉平臺法”將導(dǎo)尿管固定在患者大腿根部，有效降低CAUTI的發(fā)生率，值得臨床醫(yī)護(hù)人員借鑒，但此方法還需大樣本來進(jìn)一步證實(shí)其有效性及合理性。因此，尋找一種科學(xué)、合理、方便的導(dǎo)尿管固定方式是今后我們醫(yī)護(hù)人員共同研究的方向。

1.5導(dǎo)尿管的更換周期關(guān)于導(dǎo)尿管更換的周期目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，教科書上規(guī)定橡膠導(dǎo)尿管每周更換導(dǎo)尿管一次、硅膠導(dǎo)尿管可酌情延長更換周期。因此，對于導(dǎo)尿管的更換周期仍存在爭議。潘菊銀[23]通過系統(tǒng)評價(jià)指出，對尿液的pH值進(jìn)行監(jiān)測，高危阻塞類患者(尿液pH值>6.8)，每兩周更換一次導(dǎo)尿管；非尿液阻塞類(尿液pH值<6.7)，每四周更換一次導(dǎo)尿管。黃淑花等[24]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，延長導(dǎo)尿管更換時(shí)間可減少異物插入的次數(shù)，減少患者不適感，長期留置導(dǎo)尿管更換時(shí)間最佳為5周。也有研究認(rèn)為，留置導(dǎo)尿管患者建議頻繁更換導(dǎo)尿管，但沒有明確具體的周期[25]。因此，在臨床工作中我們應(yīng)將循證護(hù)理運(yùn)用到對留置導(dǎo)尿患者的研究和實(shí)踐中，為指導(dǎo)導(dǎo)尿管最佳更換周期提供可靠的科學(xué)依據(jù)。值得我們醫(yī)護(hù)人員注意的是，更換導(dǎo)尿管時(shí)務(wù)必保持無菌狀態(tài)。

1.6拔管的時(shí)機(jī)最有效的減少CAUTI的方式是避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔除導(dǎo)尿管。因此，建議科室醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化留置導(dǎo)尿管的指征，對于已插管的患者，必須每天評估患者是否有繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡可能地縮短導(dǎo)尿管留置的時(shí)間，爭取早日拔管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。掌握拔管時(shí)機(jī)可提高拔管成功率，即膀胱充盈時(shí)拔除尿管可能提早恢復(fù)患者自然排尿，預(yù)防拔管后尿潴留。對臨床上行全身麻醉手術(shù)需在圍術(shù)期間留置尿管的患者，盡可能在術(shù)前30 min留置尿管，2 d內(nèi)拔除，以降低感染的概率[26]。有條件者可使用便攜式膀胱掃描儀，以決定患者是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。

2　尿道口管理

有調(diào)查顯示，超過2%的患者是由于尿道口周圍清理工作不到位而直接引起CAUTI[27]。因此，導(dǎo)尿管留置后行尿道口護(hù)理對預(yù)防CAUTI是至關(guān)重要的[28]。

2.1護(hù)理液選擇國內(nèi)學(xué)者指出，尿道口護(hù)理所用的護(hù)理液種類對預(yù)防尿路感染有一定的影響[29]。Jeong等[30]通過對3個(gè)ICU 97名患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，分別使用肥皂水、潔膚泡沫、10%碘伏和0.9%氯化鈉溶液，通過4周的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，會陰護(hù)理的種類并不影響患者CAUTI的發(fā)病率，但其需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。黃琨等[31]通過系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，使用消毒液每日消毒尿道口與使用非消毒液擦洗等日常護(hù)理相比，并不能更有效地預(yù)防CAUTI。相反，消毒劑的應(yīng)用反而會產(chǎn)生更多的菌株。因此，筆者認(rèn)為行尿道口護(hù)理的液體不僅要保持尿道口清潔，預(yù)防尿路感染，且要節(jié)約費(fèi)用，對皮膚無不良刺激，患者感覺舒適。

2.2護(hù)理方法傳統(tǒng)的尿道口消毒為棉簽擦洗消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端3～5 cm處，2次/d。宋均英等[32]研究證實(shí)，用無菌袋裝溫0.9%氯化鈉溶液對會陰處進(jìn)行徹底噴淋沖洗，2次/d，可最大限度地清除會陰部細(xì)菌，且不會導(dǎo)致會陰部菌群失調(diào)，通過減少會陰部細(xì)菌減少尿道逆行感染的機(jī)會，但操作時(shí)不太方便。因此，臨床上有必要研制出適合于尿道口噴淋的多功能病床,可減少人力資源,增加患者舒適度。

2.3護(hù)理頻率每天進(jìn)行兩次尿道口及導(dǎo)尿管的清潔消毒，也只能保持短時(shí)間的相對無菌。國外有研究證實(shí)，大便失禁是長期留置尿管患者發(fā)生CAUTI的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，94%的尿路感染者有大便失禁[33]。因此，對于大便失禁的患者，應(yīng)根據(jù)患者失禁的頻率來加強(qiáng)尿道口護(hù)理的次數(shù)，每次便后及時(shí)清潔和擦洗尿道口后再用0.5%碘伏消毒肛周、尿道口及導(dǎo)尿管周圍，避免糞便中的細(xì)菌可能對尿路的污染。

2.4尿道口外用藥龐翠華[34]通過對70例留置導(dǎo)尿的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組按常規(guī)行尿道口護(hù)理，試驗(yàn)組按常規(guī)行尿道口護(hù)理后，加用“潔悠神”長效抗菌材料噴灑尿道口、導(dǎo)尿管及集尿袋接口，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組留置導(dǎo)尿期間尿路感染的病例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?！皾嵱粕瘛钡韧庥脟妱﹪姙⒃陉幥o龜頭、尿道口及導(dǎo)尿管后可形成隔離網(wǎng)膜，起到屏障作用，可阻擋接觸中的臟污，預(yù)防菌落直接黏附在導(dǎo)尿管表面，從而達(dá)到預(yù)防逆行感染的作用。因此，建議尿道口消毒后外用長效抗菌藥噴灑尿道口、導(dǎo)尿管及集尿袋接口處。

3　集尿袋管理

3.1集尿袋懸掛的高度在臨床實(shí)踐中，我們一直強(qiáng)調(diào)集尿袋不得高于膀胱平面，但對集尿袋懸掛的具體高度，往往是醫(yī)護(hù)人員所忽視的。在距地面10 cm以下的空氣中的塵埃微粒會因人員走動、層流回風(fēng)等影響而沉降在集尿袋接口。因此，將集尿袋垂掛于高于地面10 cm的床側(cè)是安全的策略[35]，但集尿袋低于膀胱不得超過30 cm，防止負(fù)壓過大損傷膀胱黏膜[36]。當(dāng)患者翻身、外出檢查時(shí)要求夾閉集尿袋，防止尿液回流，引起尿路逆行感染。

3.2集尿袋更換的周期近年來不少研究者對留置導(dǎo)尿管患者更換集尿袋的周期進(jìn)行了研究。左亞沙等[37]指出在嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防尿路感染的各項(xiàng)措施、保持導(dǎo)尿管和集尿系統(tǒng)高度密閉的前提下，將集尿袋更換的周期由每日1次延長至每周2次，不會顯著增加尿路感染的發(fā)生率，但對于適合細(xì)菌滋生和繁殖的夏季高溫環(huán)境，建議每2天更換一次集尿袋[38]。因此，我們醫(yī)護(hù)人員在臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)踐的要求來調(diào)整集尿袋更換的周期，當(dāng)有血尿或尿液混濁時(shí)，應(yīng)在無菌操作下及時(shí)更換，更換時(shí)并消毒導(dǎo)尿管與集尿袋接口上下5 cm范圍。

3.3尿液的傾倒Geerlings[39]的調(diào)查顯示，不要頻繁倒空集尿袋內(nèi)的尿液，待尿液達(dá)到700 ml前及時(shí)倒空，因?yàn)轭l繁倒尿容易污染導(dǎo)尿管和集尿袋的連接處，而增加污染的可能性。也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)集尿袋內(nèi)尿液儲存到集尿袋2/3 滿時(shí)即要及時(shí)排放，排放后用消毒劑消毒排尿閥后再行關(guān)閉[40]。

4　醫(yī)護(hù)人員管理

4.1醫(yī)護(hù)人員的知識與實(shí)踐臨床上，有部分醫(yī)護(hù)人員為了避免更換床上用品及潮濕的衣物，從而增加了不必要的尿管留置。據(jù)調(diào)查，大約有50%的患者沒有明確的留置尿管的適應(yīng)證[41]。Wald等[42]回顧性研究2001年美國2 965家急救醫(yī)院的35 904例接受大手術(shù)的患者，只有不到25%的醫(yī)院有監(jiān)管系統(tǒng)來監(jiān)測留置導(dǎo)尿管的患者，只有不到20%的醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。Bruminhent等[43]研究指出，護(hù)理人員的書面提示，使用貼紙放于醫(yī)生醫(yī)療記錄中以提醒醫(yī)師拔除不必要的留置導(dǎo)尿管，這一簡單的舉動能提高導(dǎo)尿管使用的合理使用率和降低患者平均留置尿管的天數(shù)及CAUTI的發(fā)生。這與Saint等[44]的研究結(jié)果一致。Rosenthal等[45]、Stephan等[46]通過實(shí)施多層面集束化的干預(yù)策略以限制導(dǎo)尿管的留置，研究發(fā)現(xiàn)能有效減少導(dǎo)尿管的留置天數(shù)，減少CAUTI的發(fā)生。也有學(xué)者建議使用圖案和示范將有助于所有工作人員了解感染的模式與風(fēng)險(xiǎn)及必須遵守的標(biāo)準(zhǔn)[47]。因此，在今后的實(shí)踐中，我們護(hù)理人員應(yīng)構(gòu)建一個(gè)以護(hù)士為主體的干預(yù)策略，學(xué)習(xí)并定期評估患者留置導(dǎo)管的適應(yīng)證，提醒醫(yī)師盡早拔除不必要的尿管留置，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)、培訓(xùn)預(yù)防CAUTI的新知識、新操作是一個(gè)必要的途徑。

4.2規(guī)范洗手與無菌操作手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的重要措施。醫(yī)護(hù)人員是與患者接觸最為頻繁的人員，其未洗手時(shí)手的帶菌率為100%[48]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握洗手的指征，執(zhí)行手衛(wèi)生制度，減少因手污染引起醫(yī)患間的交叉感染。在置入導(dǎo)尿管、護(hù)理尿道口前后、更換導(dǎo)尿管與集尿袋或留取尿標(biāo)本時(shí)先消毒雙手，在嚴(yán)格的無菌狀態(tài)下進(jìn)行，減少細(xì)菌在連接處定植，減少交叉感染的機(jī)會，是預(yù)防CAUTI和保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的最好方法[49]。

5　小結(jié)與展望

綜上所述，CAUTI與導(dǎo)尿管、尿道口、集尿袋及醫(yī)護(hù)人員的管理規(guī)范與否密切相關(guān)。選擇合適的導(dǎo)尿管、合理的固定方式、預(yù)先連接的系統(tǒng)、規(guī)范尿道口消毒、正確的集尿袋懸掛高度、及時(shí)傾倒尿液、嚴(yán)格無菌操作及強(qiáng)化洗手、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的知識和實(shí)踐都可能降低CAUTI的發(fā)生。目前，關(guān)于導(dǎo)尿管及集尿袋的更換周期尚未達(dá)成共識，今后還需醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)行探討。期待更多的研究者對導(dǎo)尿管的固定方式進(jìn)行研究，設(shè)計(jì)出既合理、科學(xué)，又方便患者翻身的固定方式，使更多的患者和醫(yī)護(hù)人員受益。

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