膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的療效

杜 峰 李 鵬 杜豐杰 (山東能源淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院普外科，山東 淄博 255120)

目前，治療肝膽管結(jié)石的首要方法仍是規(guī)則性肝葉切除，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽囊鏡也逐漸應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療當(dāng)中〔1〕。但由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)豐富，加上微創(chuàng)手術(shù)視野較為狹小，因此，膽囊鏡及腹腔鏡應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要較高的技術(shù)〔2〕。本研究對(duì)36例肝膽管結(jié)石患者分別采用腹腔鏡及開(kāi)腹下配合膽囊鏡左肝葉切除進(jìn)行治療，分析對(duì)比其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2012年10月在我院進(jìn)行治療的36例肝膽管結(jié)石患者，均經(jīng)B超、CT或磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查確診為左肝內(nèi)膽管結(jié)石，伴不同程度的肝葉萎縮、膽管擴(kuò)張及膽總管結(jié)石。所有患者肝功能均為Child A級(jí)，凝血功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。觀察組18例，男12例，女6例，年齡60～76〔平均(65.2±8.5)〕歲;對(duì)照組18例，男11例，女7例，年齡62～75〔平均(66.8±7.8)〕歲。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組:①選擇氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低。②建立操作孔:首先在臍下10 mm處建立一個(gè)觀察孔，然后在劍突下偏右的位置建立主操作孔，長(zhǎng)度12 mm，在左側(cè)腹直肌外側(cè)臍上以及左鎖骨中線肋緣處建立兩個(gè)副操作孔，長(zhǎng)度5 mm。③切肝:使用超聲刀割斷肝圓韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，首先分離第一肝門(mén)，以鉗夾離斷左肝外葉的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈分支;情況允許，可分離肝左靜脈;使用超聲刀割斷肝組織，鉗夾肝內(nèi)較大血管并開(kāi)放左肝斷面膽管。④切除左肝外葉，將肝組織及結(jié)石放入標(biāo)本袋，予斷面止血。⑤將膽道鏡從主操作孔置入，取出殘余結(jié)石，予斷面縫扎或凝膠以止血。⑥從劍突下切口取出標(biāo)本袋，并在左肝斷面放置引流管，引出于左側(cè)切口。對(duì)照組:①麻醉方式與觀察組相同。②常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌單，取右上腹直肌切口或正中切口，或右肋緣下切口，必要時(shí)可經(jīng)劍突向左肋緣下延長(zhǎng)。依次切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)腹探查。③用濕紗布?jí)|框架拉鉤牽開(kāi)腹壁，用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露視野。④遞直角鉗、腦膜剪依次分離剪短肝圓韌帶、肝狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶等，7#或4#絲線縫扎或結(jié)扎。⑤切除左肝外葉，應(yīng)用膽道鏡探查結(jié)石，將肝組織及結(jié)石放入標(biāo)本袋，予斷面止血。⑥取出標(biāo)本袋，斷面引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、殘余結(jié)石率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用STATA7.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及最大手術(shù)切口比較 觀察組術(shù)中出血量及最大手術(shù)切口長(zhǎng)度〔(256.5±86.8)ml、(4.36±0.81)cm〕明顯小于對(duì)照組〔(548.8±85.6)ml、(32.2±7.4)cm〕(P＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比 觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間方面沒(méi)有顯著性差異〔(205±96)min、(189±73)min〕(P ＞0.05)，但觀察組術(shù)后住院時(shí)間〔(8.5±3.6)d〕，明顯優(yōu)于對(duì)照組〔(17.8±5.2)d〕(P＜0.05)。

2.3 兩組殘余結(jié)石率及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組與對(duì)照組在殘余結(jié)石率方面無(wú)顯著性差異(1.5%、1.6%)(P＞0.05)，但對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥〔6例(33.3%)〕明顯多于觀察組(0例)(χ2=5.000，P=0.025)。

3 討論

膽石癥是臨床上十分常見(jiàn)的一種膽道疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在我國(guó)高達(dá)10%左右〔3〕。膽石癥按其發(fā)生部位主要可以分為三大類(lèi):膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石〔4〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)〔5〕。發(fā)病年齡普遍為30～50歲，但如今很多20多歲的人很會(huì)患此病〔6〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴(kuò)張、堆積結(jié)石〔7〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成〔8〕。可為雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見(jiàn)〔9〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張并存，因此有膽汁滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見(jiàn)到，以左側(cè)多見(jiàn)〔10〕。

微創(chuàng)手術(shù)的最大特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)是組織損傷小，一方面可以減少出血、創(chuàng)傷和疼痛，促進(jìn)機(jī)體盡早恢復(fù)，另一方面也可以最大限度地保持機(jī)體美觀。但肝膽管結(jié)石病理和解剖都十分復(fù)雜，肝臟及膽管周?chē)难\(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)繁雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，需要高水平的手術(shù)技巧〔11〕。局限于一側(cè)肝葉的肝膽管結(jié)石，排列較為簡(jiǎn)單，可采用規(guī)則性肝葉切除進(jìn)行治療〔12〕。而隨著各種微創(chuàng)手術(shù)器械和手術(shù)方法的不斷涌現(xiàn)，使得規(guī)則性肝葉切除術(shù)能夠在腹腔鏡下進(jìn)行。

由于肝臟具有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈兩重血液供應(yīng)系統(tǒng)，因而手術(shù)過(guò)程中極易出血，所以細(xì)致的解剖和有效的止血是此手術(shù)成功的關(guān)鍵〔13〕。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)認(rèn)真閱讀患者的CT、MRI等影像學(xué)資料，明確患者的結(jié)石分布及膽管擴(kuò)張情況，以便指導(dǎo)手術(shù)選擇及步驟。除此以外，熟練的膽道鏡技術(shù)對(duì)于肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療也是不可或缺的，纖維膽道鏡能夠穿入肝內(nèi)膽管中，探尋殘余結(jié)石，減小殘余結(jié)石率。

試驗(yàn)證明，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝切除治療肝膽管結(jié)石在臨床上是切實(shí)可行的，在臨床中應(yīng)著力培養(yǎng)醫(yī)師熟練掌握該技術(shù)，普遍應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療。

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