合理選擇實驗項目提高診斷準確性的探討

楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 431800

合理選擇實驗項目提高診斷準確性的探討

楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 431800

實驗室檢查；準確性；影響因素

實驗室檢查在臨床診斷治療中具有重要價值，實驗室檢查包括血液生化、免疫、細胞、常規(guī)等檢查。對一種疾病的診斷，相關檢查項目內容繁多，正確選擇實驗項目和分析實驗結果，對確診非常重要。

1 了解實驗檢查的敏感性和特異性

臨床醫(yī)生在選擇實驗檢查時，希望實驗檢查對疾病診斷的敏感性和特異性都是100%，不要有假陽性和假陰性。實際上這是不太可能的。因此，臨床醫(yī)生在選擇項目時，一定要了解各項目的敏感性和特異性，應挑選敏感性和特異性都比較高的檢查，例如在診斷皮質醇增多癥時，筆者挑選24h尿游離皮質醇測定，而不是尿17－羥類固醇測定，因為前者對皮質醇增多癥診斷的敏感性和特異性 （分別為94%和73%）都明顯高于后者（分別為89%和73%）。

確定診斷和否定診斷的選擇原則：當實驗檢查前估計患者患病的可能性較大，臨床需要進行肯定診斷時，希望盡可能減少假陽性，筆者常常選擇一個特異性高的實驗檢查，特異性高的實驗檢查對肯定診斷有益。相反，當實驗檢查前估計患者患病可能性較小，臨床需要除外診斷時，希望盡可能減少假陰性，常常選擇一個敏感性高的實驗檢查，敏感性高的實驗檢查對否定診斷有幫助。

在大面積普查或流行病調查時，應將診斷范圍縮小，所以應先選擇敏感性高的實驗檢查，只要結果正常即可除外疾病，盡可能減少假陰性以免漏診。然后在第1次檢查結果陽性的基礎上，進一步肯定診斷，即進行特異性高的實驗檢查，凡是結果異常就可以肯定疾病，盡可能減少假陽性以免誤診，但要注意這樣往往假陰性增多，所以如果結果正常，也不能否定診斷。

2 多種實驗聯(lián)合應用提高敏感性和特異性

許多疾病在臨床上沒有合適的敏感性高或特異性高的實驗檢查，這時可以采用聯(lián)合實驗，以提高實驗診斷的敏感性和特異性。聯(lián)合實驗又分并聯(lián)實驗和串聯(lián)實驗，并聯(lián)實驗是指兩個實驗檢查中只要有一個實驗檢查結果異常就為異常，可以提高實驗檢查的敏感性；串聯(lián)實驗是指兩個實驗檢查結果都異常才為異常，可以提高實驗檢查的特異性。例如PCR和ADA對結核性胸腹水診斷的敏感性分別為70%和80%，特異性分別為75%和85%。如果以PCR和ADA中一個陽性即為實驗檢查陽性 （并聯(lián)實驗），要去除兩個實驗檢查都是陰性的可能性，則并聯(lián)實驗的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－80%）］＝94%。兩個實驗檢查都是陰性才為陰性，所以需相乘，即特異性＝75%×85%＝63.75%。如果PCR和ADA皆陽性即為實驗檢查陽性（串聯(lián)實驗），兩個實驗檢查都陽性才符合條件，所以需相乘，則串聯(lián)實驗的敏感性＝70%×80%＝56%。要去除兩個實驗檢查皆陽性的可能性，則其特異性＝1－［（1－75%）×（1－85%）］＝96.25%。

聯(lián)合實驗在下列情況時特別有用：①兩個實驗檢查結果都正常時，有利于排除疾??；兩個實驗檢查結果都異常時，有利于肯定疾病。兩個實驗檢查中一個實驗檢查正常，另一個實驗檢查異常時，聯(lián)合實驗檢查的用處不大。②當患者患病的可能性較小時，應選擇串聯(lián)實驗，可以提高實驗檢查的特異性，適于排除診斷；當患者患病可能性較大時，應選擇并聯(lián)實驗檢查，可以提高實驗檢查的敏感性，適合肯定診斷。如CK、AST、LDH對心肌梗死診斷的特異性都不高，故可以將兩個實驗檢查串聯(lián)起來，大大提高了心肌梗死診斷的特異性，減少了誤診率。

3 正確分析實驗檢查結果

每一種實驗檢查對某個疾病診斷都有一定的敏感性和特異性，但同一結果對不同患者 （患病可能性不同）有不同的診斷意義，在分析實驗檢查結果時對這一點要注意。對患病可能性高的患者，檢查結果陽性有利于診斷，檢查結果陰性對診斷無幫助；對患病可能性小的患者，檢查結果陰性有利于除外疾病，陽性對診斷無幫助；對患病可能性居中的患者，檢查結果無論陽性還是陰性都對肯定或排除診斷有幫助。

4 排除影響實驗檢查的因素

影響實驗檢查結果的因素很多，其中包括患者本身因素 （如年齡、性別、體位、飲食、藥物等）對實驗結果的影響。當檢查結果和臨床判斷不一致時，經反復檢查后的結果仍相同，首先要考慮藥物或其他疾病的影響，如慢性白血病患者，血標本中大量的白細胞和血小板釋放鉀離子入血，使血鉀假性升高，大量白細胞在體外對葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血癥可以引起稀釋性低鈉血癥等。另外還有一些實驗因素引起的誤差，如實驗檢查操作本身的錯誤，包括機器的調試誤差、樣本名字弄錯、報告簽發(fā)錯誤、試劑的影響甚至氣溫的影響等。還需知道，臨床上的參考值往往是指某一項功能的正常值，參考值只包括95%的范圍，還有5%的正常人不包括在內，即每20個正常人就有一個對象的測定值不在正常值范圍。另一方面，在確定正常值時，有些無癥狀患者或臨床前期患者也被包括在正常人群中，使正常值范圍相對擴大。

5 其他一些因素

隨著新技術的應用，許多新的檢測項目應用于臨床，但價格較高，在選擇實驗檢查時，還要考慮到，如果A實驗檢查對疾病診斷的敏感性為85%，費用需要100元，而B實驗檢查和C實驗檢查的敏感性分別為70%和60%，費用分別為20元和15元，這樣就可以并聯(lián)B和C實驗檢查，只要其中1個實驗檢查陽性就為陽性，那么實驗檢查的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－60%）］＝88%，比單獨A實驗檢查的敏感性高20%，而且費用也明顯下降。

無論是實驗檢查項目的選擇，還是檢查結果的分析，都必須結合臨床實驗，結合患者的具體情況來分析和判斷，絕對不能脫離患者單憑檢查結果作診斷，這樣往往會發(fā)生誤診或漏診。一旦檢查結果和臨床判斷不一致，需仔細尋找原因，直至得到滿意結果。即使結果和臨床判斷一致時，也需在治療和觀察中繼續(xù)隨診，不斷修正，不斷提高認識。

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1007－8517（2013）04－0067－01

2012.12.27）