我國惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設(shè)中存在的問題與對策

肖俊輝，李大平，楊云濱

安寧自然死是指對末期病人，在其本人同意或者近親屬同意的情況下，對其不進(jìn)行手術(shù)等積極治療，病危不施行心肺復(fù)蘇術(shù)，只進(jìn)行安寧治療，讓其隨病程進(jìn)行至死亡[1]。其中，末期病人是指患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免的病人；心肺復(fù)蘇術(shù)是指對臨終或無生命征象的病人，施予氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為；安寧治療是指為減輕或免除末期病人的痛苦，施予緩解性、支持性的醫(yī)療照護(hù)，但不施行手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等[1]。世界部分國家和地區(qū)于上世紀(jì)七八十年代開始自然死和安寧醫(yī)療的實踐活動。其中規(guī)范自然死的主要表現(xiàn)形式是立法，如1976年美國加州率先通過《自然死亡法案》(Natural Death Act)，1991年美國聯(lián)邦政府正式實施《病人自主法案》(PSDA)；澳大利亞于1983年通過自然死亡法案(The South Australian Natural Death Act)等[1]。安寧醫(yī)療則主要通過臨終關(guān)懷的形式。自1967年英國桑德斯醫(yī)師(Dame Cicely Saunders)于倫敦近郊設(shè)立全世界首家安寧院(St.Christophers Hospice)，到2008年英格蘭共有獨立的成人臨終關(guān)懷院155 家，國民醫(yī)療保險體系所屬醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房共有40家[2]。美國于1974年設(shè)立首家安寧院，1978年在首都華盛頓成立國家安終組織(National Hospice Organization，NHO)，發(fā)展到目前已經(jīng)有近3 100家安寧治療機構(gòu)[3]。在我國2010年城市居民主要疾病死因構(gòu)成中，惡性腫瘤居第1位，占比為26.33%，其標(biāo)化死亡率為169.22/10萬；農(nóng)村居民死因構(gòu)成中，惡性腫瘤居第2位，占比為23.11%，其標(biāo)化死亡率為169.53/10萬[4]。可以說惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民健康的最主要殺手，每年因惡性腫瘤死亡的人數(shù)達(dá)二百多萬人。本文以惡性腫瘤末期病人為例，討論我國安寧自然死建設(shè)中存在的問題并提出對策。

1 我國安寧自然死建設(shè)的現(xiàn)狀

我國的安寧自然死制度建設(shè)尚未起步，國內(nèi)安寧自然死的實踐主要集中于李嘉誠基金會的寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃。李嘉誠基金會1998年11月投資于汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院興建了全國首家寧養(yǎng)院，取得了良好的社會效益。為惠及全國更多的癌癥病人，2001年1月李嘉誠基金會實施全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃，每年捐資2 000萬在全國20多所重點醫(yī)院設(shè)立寧養(yǎng)院，這是全國目前惟一上門免費為貧困病人提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、生命倫理等方面照護(hù)的機構(gòu)，其服務(wù)宗旨是“為晚期癌癥病人提供全程服務(wù)，減輕病人軀體痛苦，舒緩病人及其家屬的心理壓力”[5]。目前該基金會在全國32個城市的大醫(yī)院建立了寧養(yǎng)院，十幾年來為十幾萬病人解除了痛苦，讓病人在生命的最后階段得到心靈的慰藉，使更多的病人及其家屬能感受到人間的溫暖和社會的關(guān)愛。廣東省是寧養(yǎng)院較多的地區(qū)，基金會分別在深圳市人民醫(yī)院、韶關(guān)粵北醫(yī)院、湛江廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立了寧養(yǎng)院[6]。而在基金會之外設(shè)立的以安寧自然死為目標(biāo)的醫(yī)院是少之又少，目前廣東省僅有番禺的市橋醫(yī)院設(shè)立了“康寧”病區(qū)，其收治的對象絕大部分是心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦萎縮、腫瘤等疾病晚期病人；廣州市另有老人院的“臨終關(guān)懷”大樓，其服務(wù)對象主要是老年人，其服務(wù)內(nèi)容與癌癥末期病人的安寧療護(hù)有一定的不同。當(dāng)前全國各大城市都有極少量的1或2個以老年人為主要服務(wù)對象的臨終關(guān)懷機構(gòu)。

此外，我國有一家以“尊嚴(yán)死”為目標(biāo)的“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站[7]?！白饑?yán)死”的根本出發(fā)點是認(rèn)為一個走到生命盡頭的人，不能安詳離去，反而要忍受心臟按摩、氣管插管、心臟電擊以及心內(nèi)注射等驚心動魄的急救措施；即使急救成功，往往也不能真正擺脫死亡，而很可能只是依賴生命支持系統(tǒng)維持毫無質(zhì)量的植物狀態(tài)，因而不如通過“生前預(yù)囑”提前安排使自己實現(xiàn)有尊嚴(yán)地死去。該網(wǎng)站的目的是：使更多人知道什么是“尊嚴(yán)死”以及如何通過建立“生前預(yù)囑”，按照個人意愿實現(xiàn)這個愿望；使更多人知道在生命盡頭選擇不使用生命支持系統(tǒng)以保持尊嚴(yán)是一種權(quán)利，需要被認(rèn)識和維護(hù)；通過推廣使用“生前預(yù)囑”，使遵從個人意愿的“尊嚴(yán)死”在我國法律環(huán)境下變成事實。該網(wǎng)站提倡的“尊嚴(yán)死”與“自然死”有共同之處，但不完全一樣。目前該網(wǎng)站在國內(nèi)有一定的影響。

2 目前我國惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設(shè)中存在的問題

2.1 安寧自然死尚未被我國廣大群眾所了解和接受 本項目進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示：86%的惡性腫瘤病人在確診后采取了手術(shù)、化療、放療等治療；病人醫(yī)療費用以(2～5)萬最多(28.3%)，其次是(5～10)萬(23.9%)和(10～30)萬(21.7%)；病人家屬認(rèn)為病人患病或治療期間非常痛苦的比例占19.6%，認(rèn)為比較痛苦的比例占32.6%；在問及家屬對安寧醫(yī)療是否了解時，有60.9%的人表示“沒有聽說過”，有35.8%的人表示“聽說過，但不了解”；在對安寧治療了解方面，有21.7%的醫(yī)務(wù)人員表示“沒有聽說過”，有58.6%的醫(yī)務(wù)人員表示“聽說過，但不了解”(具體研究結(jié)果將后續(xù)發(fā)表)。這說明一方面我國惡性腫瘤病人及家屬尋求手術(shù)、化療等治療使醫(yī)療費用巨額支出，另一方面是大部分惡性腫瘤病人承受著治療帶來的痛苦；而無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人家屬都不太了解安寧自然死。安寧自然死的理念與我國某些傳統(tǒng)思想和人們的固有思維相沖突，安寧自然死尚未被我國廣大群眾所了解和接受。

2.2 惡性腫瘤病情分期中無末期階段 目前我國已經(jīng)制定了乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌等10種惡性腫瘤的診療規(guī)范，在已經(jīng)制定的惡性腫瘤診療規(guī)范中，劃分了病情的早、中、晚期并對各期的診療進(jìn)行了規(guī)范，目前我國對于晚期病人的治療還是以化療和放療為主[8]。腫瘤處于早期和中期時，醫(yī)務(wù)人員和病人容易達(dá)成共識，采取積極治療的措施和手段；而對處于晚期的病人的治療，醫(yī)務(wù)人員和病人及家屬都難以做出決斷。本項目組的調(diào)查顯示，我國目前對于晚期惡性腫瘤病人的治療80%以上采取了手術(shù)、化療、放療等積極治療手段。但對于晚期的惡性腫瘤病人而言，積極的治療手段對于延長病人的生命時間和生活質(zhì)量作用有限，但病人家屬因情感與責(zé)任又難以做出放棄積極治療的決定，醫(yī)務(wù)人員則基于病人家屬的要求和醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷”的天職及經(jīng)濟利益等方面的原因，也難以給出放棄積極治療的建議。當(dāng)前國內(nèi)對于晚期病人的治療方式有一定的爭議，但末期概念易為人們所接受，并容易達(dá)成共識不進(jìn)行積極治療。末期是晚期惡性腫瘤病人生命中非常重要和特殊的一個時期，其病情復(fù)雜，出現(xiàn)的癥狀重、合并癥多，處理不當(dāng)徒然增加病人的痛苦，并加重病人家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.3 安寧治療機構(gòu)缺失 目前國內(nèi)除了李嘉誠基金會的寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃建立的32所寧養(yǎng)院，公立醫(yī)院系統(tǒng)只有極少數(shù)設(shè)立了以惡性腫瘤末期病人安寧治療為目標(biāo)的病區(qū)，如在綜合性醫(yī)院開設(shè)專門的病區(qū)，在腫瘤醫(yī)院開設(shè)舒緩治療科或姑息治療科，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有針對惡性腫瘤末期病人的專門病區(qū)或病房，只是對于來住院的末期病人采取止痛治療，沒有針對病人和病人家屬的心理舒緩治療。而且在治療中，對于陷入病危的病人，醫(yī)院會根據(jù)家屬的意見進(jìn)行各種搶救。還有相當(dāng)一部分農(nóng)村末期病人出院回家，在進(jìn)食困難時找鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行輸液，疼痛時家屬拿著其病歷去相關(guān)醫(yī)院買止痛藥物，病人及其家屬均遭受巨大的痛苦。安寧治療機構(gòu)的缺失也伴隨著安寧治療醫(yī)務(wù)人員的緊缺。

2.4 我國癌痛規(guī)范化治療剛起步 惡性腫瘤病人在病情末期大多數(shù)要經(jīng)歷疼痛階段，緩解疼痛也是安寧治療的主要內(nèi)容之一，但我國目前的癌痛規(guī)范化治療才剛剛起步。2011年3月衛(wèi)生部下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的通知》，要求至2013年底，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，其中三級醫(yī)院示范病房100個，地市級二級和縣級二級醫(yī)院示范病房50個[9]。加強癌痛的規(guī)范化治療是我國惡性腫瘤治療的一大進(jìn)步，但是對于惡性腫瘤末期病人而言，一是能在二級及以上醫(yī)院進(jìn)行疼痛治療的只是少數(shù)，大部分是在家里或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行輸液或止痛治療；二是止痛只是惡性腫瘤末期病人承受的痛苦之一，病人及其家屬的心理舒緩等也同樣重要。

2.5 我國現(xiàn)行醫(yī)保政策傾向于抗腫瘤治療 惡性腫瘤末期階段治療的重點是改善癥狀和控制并發(fā)癥，并包括心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)免疫等內(nèi)容，而抗腫瘤治療應(yīng)用減少，病人住院時間較長，醫(yī)療內(nèi)容相對較多，從而醫(yī)療費用相對較高。一方面我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策偏重于抗腫瘤治療，對于病人進(jìn)行抗腫瘤治療所花費的醫(yī)療費用報銷方面規(guī)定明確，但在心理支持與疏導(dǎo)、營養(yǎng)免疫支持等方面花費的費用不予報銷；另一方面目前末期病人的住院費用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了現(xiàn)行保險政策所能報銷的額度，這不僅束縛了醫(yī)生對病人安寧治療的開展、不能最大限度地滿足病人的治療需求，在某些情況下還可能誘發(fā)和激化醫(yī)患之間的矛盾。

3 推進(jìn)我國惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設(shè)的原則

惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民健康的主要殺手，我們在加強疾病防治的同時，也必須重視讓這部分病人能夠平靜安適地離開人世，而安寧自然死是已經(jīng)被全世界認(rèn)同的方式。本項目組認(rèn)為，在我國安寧自然死建設(shè)中應(yīng)該遵循以下原則：

3.1 政府主導(dǎo)原則 現(xiàn)代社會中，政府對公民的生老病死負(fù)有責(zé)任。安寧地死是人們追求的目標(biāo)，患了惡性腫瘤已經(jīng)不幸，安寧地死去是對病人和家屬的最大安慰。因此，政府應(yīng)該在自然安寧死建設(shè)中起主導(dǎo)的作用，在資金投入、政策支持、法律和規(guī)范制定等方面發(fā)揮重要作用。

3.2 適應(yīng)國情原則 國外的安寧自然死建設(shè)能夠為我們提供很好的借鑒，但是我國的國情與他國有很大的不同。我國城鄉(xiāng)差距大，城市的安寧自然死建設(shè)與農(nóng)村的安寧自然死建設(shè)會有很大的不同，應(yīng)該尊重城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異進(jìn)行安寧自然死建設(shè)。

3.3 多方參與原則 安寧自然死建設(shè)不僅僅是政府的工作，醫(yī)療機構(gòu)要積極參與，醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)要主動適應(yīng)，社會媒體、慈善機構(gòu)、社會義工等也要多方支持，整個社會形成一種共識，一起來努力促進(jìn)安寧自然死建設(shè)。

4 加強惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設(shè)的對策

4.1 政府建立安寧自然死的相關(guān)政策、制度或法律

4.1.1 建立惡性腫瘤末期病人的判斷制度 以什么作為惡性腫瘤病人處于末期的判斷標(biāo)準(zhǔn)是安寧自然死制度建設(shè)中首先要解決的問題。它既是醫(yī)生臨床處理的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是安寧治療介入的依據(jù)。它不但可以調(diào)適病人及其家屬面對死亡的心理歷程，幫助病人和家屬做好相應(yīng)準(zhǔn)備，也可以幫助醫(yī)護(hù)人員決定安寧治療的介入時機，使病人免于接受無用的過度治療，既減輕病人接受各種積極治療的痛苦，又有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。本項目組認(rèn)為，末期的評估標(biāo)準(zhǔn)首先是有關(guān)病情方面的，即有醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，該疾病是不可治愈的，其病情指標(biāo)顯示近期內(nèi)病人病程進(jìn)行到死亡已經(jīng)不可避免；其次是病人生存期的問題，即病人離死亡的時間還有多長。這兩者其實也是相互關(guān)聯(lián)的，末期概念本身就關(guān)系到生存期的問題，而病情指標(biāo)與生存期指標(biāo)也是密切相關(guān)的。如國外的研究探討了影響惡性腫瘤末期病人生存的因素，發(fā)現(xiàn)病人的生理狀態(tài)、臨床癥狀、某些生物學(xué)指標(biāo)如乳酸脫氫酶(LDH)等都是影響生存期的相關(guān)因素，日本、英國等國都進(jìn)行了相關(guān)研究[10]，我們可以進(jìn)行借鑒。

本項目組認(rèn)為，末期病情的評估標(biāo)準(zhǔn)可以通過惡性腫瘤臨床診療規(guī)范來進(jìn)行體現(xiàn)，即在我國現(xiàn)有或新制訂的惡性腫瘤臨床診療規(guī)范中從晚期中再分一個末期出來，而末期判斷的根本點在于病人將要進(jìn)入病情最痛苦時期，通過臨床癥狀、生理指標(biāo)和生物學(xué)指標(biāo)綜合界定，輔以生存期指標(biāo)。由于每種惡性腫瘤末期病人終末期所遭受的痛苦是不一樣的，生存期也各有差異，所以各種惡性腫瘤的末期界定各不一樣，從而通過臨床診療規(guī)范是可行的。

對于末期的判斷制度而言，還有一點不可缺少，即把病人判斷為末期需要形式要件。這個要件需要注意兩點，一是對于醫(yī)師的資格要求，如是否要求是疾病所屬專科醫(yī)師，職稱是否要求高級；二是有經(jīng)國家法律認(rèn)可的病人末期認(rèn)定文書或文件。本項目組在征詢專家意見的基礎(chǔ)上認(rèn)為，結(jié)合我國的實際情況，并借鑒有關(guān)國家的做法，我國末期病人判斷對于醫(yī)生的要件是必須由兩名副高級以上的?？漆t(yī)師認(rèn)定，并不以同一時間同一地點診斷為限；對于文書要件是國家制定規(guī)范的病情末期判斷認(rèn)定書，由符合資格要求的醫(yī)生在病情判斷書上簽名認(rèn)定。

4.1.2 病情告知制度 關(guān)于病人是否應(yīng)該知道自己的病情，這在我國爭議頗大。我國一直缺乏死亡教育，大部分人們是談死色變，特別是對病人、老人忌諱談?wù)撍劳?。但生老病死是自然?guī)律，人應(yīng)該有尊嚴(yán)無痛苦地離開人世，也應(yīng)該知道自己的病情，從而安排好自己的身后事，盡可能無遺憾地離開人世。在世界大部分國家都有不治之癥病情告知制度，如在英國，病人在醫(yī)院被檢查出患有不治之癥后，醫(yī)生會主動開出“不必治療”告知函，希望病人平靜面對死亡，而不是設(shè)法盡最大努力去救治。醫(yī)院各病區(qū)的墻上常常能見到一張張綠色的紙條，上面寫著病人的姓名和編號，下面蓋著“不必治療”的印章，只要病人識字，一看就知道[11]。本項目組認(rèn)為，我國可以借鑒英國這一制度，建立規(guī)范的惡性腫瘤病情告知制度。對于不可能治愈的晚期惡性腫瘤病人尤其是終末期病人，征求家屬的意見后告訴病人，并告知病人治療的意義并不大，建議不治療或轉(zhuǎn)入安寧治療，由病人本人做出相應(yīng)決策。目前在我國有相當(dāng)部分的惡性腫瘤病人并不知曉自己的病情，家屬善意地隱瞞了，結(jié)果是病人糊里糊涂死去了，這實質(zhì)上侵犯了病人的知情權(quán)。

4.1.3 自愿制度 病人是否接受安寧自然死由病人自己決定，并通過簽署接受安寧治療意愿書進(jìn)行認(rèn)定。在接受安寧治療意愿書中，應(yīng)明確寫明安寧治療的宗旨和基本內(nèi)容，強調(diào)進(jìn)行安寧治療的進(jìn)程不再采取積極性治療措施，并不再采取搶救措施。如我國臺灣《安寧緩和醫(yī)療條例》規(guī)定應(yīng)有意愿人簽署的意愿書[12]。但在現(xiàn)實生活中，由于病情告知制度實質(zhì)上可能會被家屬阻止，以至于仍有不少病人于昏迷前根本無法表達(dá)其是否有安寧自然死意愿。因此各國一般規(guī)定在末期病人意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿時，可由其最近親屬出具書面同意書以代替意愿書的簽署。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿前明示的意思表示相反。

4.1.4 放棄心肺復(fù)蘇的臨床策略制度 一般而言，對于自愿接受安寧自然死的末期病人不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)，包括不予施行氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為。但仍應(yīng)該制定明確的放棄心肺復(fù)蘇制度，規(guī)定相關(guān)程序、各方的權(quán)利和義務(wù)，其基本內(nèi)容包括：醫(yī)師有義務(wù)向末期病人或家屬說明、分析施行心肺復(fù)蘇術(shù)的利弊，并回答相關(guān)疑問，由末期病人本人或其家屬決定是否接受心肺復(fù)蘇術(shù)或同意不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)，如果同意不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)，病人或家屬必須簽具不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)同意書，而主治醫(yī)師必須將不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)的醫(yī)囑記載在病歷表內(nèi)；但如果末期病人或家屬要求施行心肺復(fù)蘇術(shù)，則醫(yī)師要全力進(jìn)行急救治療。

4.2 從區(qū)域衛(wèi)生資源配置的角度合理規(guī)劃安寧自然死相關(guān)機構(gòu)，保證資源的投入 如果已經(jīng)明確讓公民有尊嚴(yán)、無痛苦地離開人世作為公民一項基本權(quán)利，那么政府有責(zé)任和義務(wù)建設(shè)安寧治療機構(gòu)和相應(yīng)制度以及進(jìn)行相應(yīng)管理。世界衛(wèi)生組織將安寧照護(hù)定義為：由一組受過嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練的團(tuán)隊工作人員，針對惡性腫瘤或其他疾病的末期病患及家屬，提供個別性的照護(hù)計劃，滿足病患和家屬身、心、靈的需要。安寧治療不單是針對末期惡性腫瘤，也可同時適用于其他疾病，像艾滋病、末期肺病、心臟病、腎臟病和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等。一般來說安寧治療的內(nèi)容包括姑息性對癥治療、疼痛的控制、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)免疫支持、死亡教育的實施等內(nèi)容。

由安寧治療的內(nèi)容可以看出，安寧治療應(yīng)該有專門的機構(gòu)和人員。應(yīng)該將安寧治療機構(gòu)建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并投入相應(yīng)的資源。安寧治療機構(gòu)可以采取在現(xiàn)有醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的病區(qū)或病房，也可以建立專門安寧院，如李嘉誠基金會設(shè)立的寧養(yǎng)院，還可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備人員，支持家庭安寧治療[13]。鑒于我國安寧治療建設(shè)才剛剛起步，本項目組認(rèn)為我國應(yīng)該多管齊下。比較直接的方法是在現(xiàn)有二級以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上投入資源拓展安寧治療病房或病區(qū)建設(shè)；有條件的地區(qū)則參照李嘉誠基金會的寧養(yǎng)院建立專門的安寧治療機構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備專門的安寧治療人才支持家庭安寧治療的開展，并從政策上將其納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能之一以及作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之一，這是我國安寧治療建設(shè)最為基礎(chǔ)的部分。

在安寧治療建設(shè)方面，最重要的是政府的重視。隨著我國全面建設(shè)小康社會，安寧治療建設(shè)將會越來越受到全社會的重視，本文認(rèn)為可以首先在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)將安寧治療建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并制訂出階段性目標(biāo)和實施措施，從資源投入、人員培訓(xùn)和配置、機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管等多方面落實。

4.3 在社會醫(yī)療保險政策、價格制定方面進(jìn)行支持，通過衛(wèi)生行政管理進(jìn)行規(guī)范化管理 如果說將安寧自然死的安寧治療建設(shè)作為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中長期規(guī)劃的內(nèi)容，那么在社會醫(yī)療保險政策、價格政策方面應(yīng)支持安寧治療。我國目前基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但現(xiàn)有的醫(yī)保政策偏重抗腫瘤治療，而在安寧治療所涉及心理支持與疏導(dǎo)、營養(yǎng)免疫支持等方面的費用不予報銷。在價格政策方面，在安寧治療的非醫(yī)療內(nèi)容方面，如心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持、死亡教育方面沒有相應(yīng)定價規(guī)定，給醫(yī)療機構(gòu)定價收費帶來較大的困難。本項目組認(rèn)為為保證安寧治療的健康快速發(fā)展，有關(guān)安寧治療的價格可以制訂得高一些，給醫(yī)療機構(gòu)一定的收益空間，但是醫(yī)保政策方面可以給予病人更多的支持，報銷比例較一般醫(yī)療項目要高，盡可能減輕病人家庭的負(fù)擔(dān)。而對于貧困家庭，通過大病救助或其他福利基金予以解決。社會醫(yī)療保險如果能對末期腫瘤病人給予更多的考慮和照顧，這將不僅能滿足病人需求，緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，更能促進(jìn)社會的和諧和穩(wěn)定。在安寧自然死建設(shè)中，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)起到主導(dǎo)的作用，如加緊制訂主要惡性腫瘤的臨床診療規(guī)范(分出末期階段)，制訂惡性腫瘤病人病情告知制度、自愿制度等；制定安寧治療機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的操作規(guī)范、人員配備標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，保證安寧治療機構(gòu)健康、有序、規(guī)范發(fā)展。

4.4 社會力量積極參與和支持安寧自然死建設(shè) 安寧自然死建設(shè)離不開全社會的支持和參與。首先是安寧治療建設(shè)需要大量的專業(yè)人才，除了對現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)之外，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該適應(yīng)社會需要培養(yǎng)這方面的專門人才，如開設(shè)安寧治療臨床專業(yè)方向、安寧護(hù)理專業(yè)方向，以及在現(xiàn)有的心理學(xué)、食品與營養(yǎng)衛(wèi)生等專業(yè)中開設(shè)有關(guān)安寧治療的專業(yè)課程和教學(xué)實踐。其次，醫(yī)療機構(gòu)主動適應(yīng)社會需要，在癌痛規(guī)范化治療活動中再深入一步積極開設(shè)安寧治療方面的病區(qū)和病房，采取多種方式加強對現(xiàn)有有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的安寧自然死相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和積極引進(jìn)專業(yè)人才。第三，在全社會加強死亡教育。在我國各級教育體系中都開展尊重生命、珍惜生命和死亡教育，正視死亡才能更珍惜生命；社會媒體進(jìn)行正確的輿論引導(dǎo)，多渠道、多種方式廣泛宣傳安寧自然死相關(guān)知識。此外，隨著社會的發(fā)展，社工和志愿者成為社會和諧發(fā)展的重要力量。在政府購買的社會工作者工作類型中可以增加安寧自然死這一類。在志愿者開展服務(wù)活動中，也可以參與這一塊。

總體而言，本文對于我國惡性腫瘤末期病人的安寧自然死建設(shè)還只是一個總體框架上的設(shè)計，相關(guān)研究還有待深入。

1 李大平.安寧自然死制度相關(guān)問題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(9)：711-715.

2 National Audit Office(2008).Results of Censuses of Independent Hospices & NHS Palliative Care Providers[EB/OL].http://www.Nao.org.uk/publications/0708/end_of_life_care.

3 王娜寧.美國臨終關(guān)懷管窺與實踐[Z].第六屆中國癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會，2010.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2011[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：290，321.

5 李嘉誠基金會.寧養(yǎng)項目介紹之宗旨目標(biāo)[EB/OL].http://www.hospice.com.cn/project_intro.aspx?pid=9.

6 李嘉誠基金會.寧養(yǎng)項目介紹之寧養(yǎng)院分布[EB/OL].http://www.hospice.com.cn/hospice_unit_map.aspx.

7 選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站[EB/OL].http://www.xzyzy.com/index.html.

8 中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會.新編常見腫瘤診療規(guī)范[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.

9 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號.

10 吳殷，吳海玲.末期惡性腫瘤病人的臨終關(guān)懷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2011，32(1)：8-10.

11 徐牧牧.接受不必治療函告[J].時代青年(悅讀)，2013，64(3)：35.

12 李大平，楊云濱.醫(yī)療預(yù)立意愿書研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，29(2)：126.

13 鐘寧，孫偉，王海琴.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施臨終關(guān)懷的SWOT分析及策略研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11)：3589.