在臨床上帶教由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗的全科醫(yī)師的體會(huì)

郭 芳，王以新，陳順華,張 衡，馮 妍

現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)學(xué)制度發(fā)展的瓶頸是合格的全科醫(yī)師的匱乏。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我國(guó)全科醫(yī)師將主要通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行培養(yǎng)[1]，但是大批量規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)師投放到全科第一線還有待時(shí)日，當(dāng)前仍以崗位培訓(xùn)為重點(diǎn)。目前對(duì)由其他臨床專業(yè)轉(zhuǎn)崗來的全科醫(yī)師應(yīng)該積極進(jìn)行全方位培養(yǎng)，包括人文素養(yǎng)、醫(yī)德和學(xué)風(fēng)的教育，全科臨床診療技能的培訓(xùn)，科研意識(shí)和科研能力的培養(yǎng)等。2011年夏北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科在新落成的門診樓10層正式成立，有兩間診室，沒有病房。建科之初科內(nèi)醫(yī)師很少，后來陸續(xù)有心血管專業(yè)的數(shù)位醫(yī)師加盟，年輕醫(yī)師的到來給科室?guī)砹松鷻C(jī)，但由于他們是工作幾年的心臟科醫(yī)師，又是心血管專業(yè)的碩士、博士，醫(yī)療服務(wù)意識(shí)和臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)及技能儲(chǔ)備還不能完全滿足全科醫(yī)療門診的需求。于是科室領(lǐng)導(dǎo)鼓勵(lì)他們參加了北京市的全科醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，全面概括地學(xué)習(xí)了全科醫(yī)學(xué)理念及臨床技能，并考取了全科醫(yī)學(xué)上崗證。經(jīng)過初步的課程及操作轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，在工作中能看到他們的進(jìn)步。但全科醫(yī)學(xué)與其他?？埔粯有枰^續(xù)學(xué)習(xí)甚至終身學(xué)習(xí)，取得上崗證只是第一步，如何讓他們?cè)谂R床實(shí)踐中進(jìn)一步進(jìn)入角色，成長(zhǎng)為稱職的三甲醫(yī)院的全科醫(yī)師，是全科教學(xué)中面臨的一個(gè)實(shí)際問題。在近兩年的臨床實(shí)踐中，我們主要從以下4個(gè)方面來進(jìn)行全科臨床中的轉(zhuǎn)崗帶教工作，現(xiàn)把培訓(xùn)中的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)及遇到的困惑與各位同道交流切磋。

1 將全科醫(yī)療服務(wù)意識(shí)深植于頭腦

全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧；強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患；強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持健康；強(qiáng)調(diào)在社區(qū)場(chǎng)所對(duì)患者進(jìn)行不間斷的管理和服務(wù)，并在必要時(shí)協(xié)調(diào)其他資源[2]。年輕的心臟科醫(yī)師雖然經(jīng)過了全科服務(wù)理念的理論培訓(xùn)，被“洗過腦”了，但回到臨床中又是另一回事。比如在心臟科門診，患者看完心臟的問題，如果還有其他健康上的困惑，醫(yī)生可能會(huì)說“這不是我們科的問題”，剩下一臉茫然的患者無所適從。但在全科門診，全科醫(yī)師面對(duì)患者就不允許出現(xiàn)這種局面，即使全科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)還不夠全面，至少要耐心地聽完患者的訴求，給他指出來：比如“這些問題您可以到泌尿外科進(jìn)一步治療”、“那些問題您可以到精神心理科跟專業(yè)的醫(yī)生聊聊”。當(dāng)然如果臨床技能允許，盡可能給患者提供更多的診療，一站式服務(wù)最受老年患者歡迎。有時(shí)患者會(huì)一家人來就診，或一個(gè)人帶著全家人的健康問題來咨詢，作為全科醫(yī)師，應(yīng)該盡可能地給予指導(dǎo)，超出技術(shù)能力外的過于專業(yè)的問題要給他指出應(yīng)就診的科室?？傊?，在全科門診做全科醫(yī)師，應(yīng)能起到初級(jí)綜合保健的作用，要對(duì)患者進(jìn)行全方位的全程的醫(yī)療指導(dǎo)和服務(wù)。這是與做心臟科醫(yī)生、腦科醫(yī)生等不同的。有了服務(wù)意識(shí)的轉(zhuǎn)變，才會(huì)更快更好地完善臨床技術(shù)儲(chǔ)備。

2 擴(kuò)展臨床技能的覆蓋面，滿足全科醫(yī)療的需要

像上面提到的，全科門診常需要醫(yī)師臨床知識(shí)廣博，能滿足患者的基本醫(yī)療，不需要每門專業(yè)都很深入。在實(shí)踐中掌握這個(gè)“全”和“專”的度并非易事，在國(guó)際上不同國(guó)家和地區(qū)都不一樣，甚至在不同的醫(yī)院也有區(qū)別。這給從?？妻D(zhuǎn)到全科的醫(yī)師帶來了工作難度。有時(shí)推薦患者去某?？七M(jìn)一步診治，患者會(huì)不滿地責(zé)問：你這不是全科嗎？患者對(duì)全科兩字望文生義固然有失偏頗，但業(yè)務(wù)范圍的界定細(xì)則確實(shí)亟需完善。發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)師培訓(xùn)制度是所有的醫(yī)師首先受到嚴(yán)格的全科培訓(xùn)，成為合格的全科醫(yī)師，然后才有可能進(jìn)一步受訓(xùn)成為?？漆t(yī)師[3]。我們國(guó)家引進(jìn)全科醫(yī)師制度較晚，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生進(jìn)到醫(yī)院直接就是?？漆t(yī)師，缺少了全科醫(yī)師這一重要環(huán)節(jié)，所以在現(xiàn)階段才出現(xiàn)了這種從?？葡蛉频摹澳媾囵B(yǎng)”。其實(shí)?？漆t(yī)師又何以不需博呢？試想一下，沒有扎實(shí)廣博的全科臨床基礎(chǔ)，怎么可能成為真正的?？漆t(yī)師，更不用說專家、大師。沒有博、何以專？只有先博而后精，沒有只精而不博。那些在專科領(lǐng)域真正優(yōu)秀的大師，都是在實(shí)踐中觸類旁通日積月累地打下了廣博的基礎(chǔ)，而后才成了人們眼中的大家。譬如安貞醫(yī)院有些心外科大家甚至將治學(xué)的觸角都伸到了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論。

做?？漆t(yī)師都需要寬泛的臨床底子，何況一個(gè)優(yōu)秀的全科醫(yī)師。如果只是簡(jiǎn)單地告訴我們的前心臟科醫(yī)師：盡己所能拓寬臨床技能以便做個(gè)全科醫(yī)師，他可能會(huì)無從下手或有畏懼情緒，有的大夫上過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)課后就跟我說：給我年薪百萬我也達(dá)不到這個(gè)水平。我就從門診的具體工作入手引導(dǎo)年輕大夫：比如，不少患者是拿著化驗(yàn)單來看全科的，各科化驗(yàn)都有，你都能做出合理解讀嗎?如果不能，怎么辦？通讀實(shí)用檢驗(yàn)教材，記不住理解不透，再深入復(fù)習(xí)生化教科書，許多問題就迎刃而解了。由于醫(yī)保政策的細(xì)化，來全科門診取藥的患者急劇增多，涉及幾乎全部臨床專業(yè)，我們的工作不是簡(jiǎn)單地開藥，要熟悉常用藥的適應(yīng)證、禁忌證等，尤其是藥物間的相互作用及不良反應(yīng)，幫助患者合理調(diào)配。由于種種原因，個(gè)別患者同時(shí)服二十種中西藥，各專科的醫(yī)師都不能綜合調(diào)藥，這時(shí)候患者只能救助全科醫(yī)師。全科大夫怎么辦？臨診之余有針對(duì)性地讀書，藥理學(xué)、實(shí)用內(nèi)科學(xué)，甚至中醫(yī)和婦科學(xué)等。全科門診涉及病種太多，我們以內(nèi)科老年慢性病為重點(diǎn)，掌握各專業(yè)最常見的疾病，包括婦科、兒科的常見病，甚至中醫(yī)的診療手段都有粗淺的涉及。技術(shù)轉(zhuǎn)型的手段就是一個(gè)通用模式，臨診碰到問題，就及時(shí)地、有針對(duì)性地解決問題，通過讀書、查文獻(xiàn)、向各專業(yè)專家請(qǐng)教、去?？撇》颗月牪榉俊⒍嗦犜簝?nèi)的學(xué)術(shù)報(bào)告等多種方式，讓年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)自我培訓(xùn)，授之以漁。經(jīng)過諸如此類的臨床、讀書、反復(fù)循環(huán)，我們年輕醫(yī)師的臨床技能都上了一個(gè)臺(tái)階，對(duì)全科醫(yī)學(xué)有了更深的認(rèn)識(shí)，從技術(shù)層面使原先的專科醫(yī)師進(jìn)入了全科醫(yī)師的角色，多少領(lǐng)悟了其中真味，欲窮千里目更上一層樓。經(jīng)過近兩年的全科臨床培訓(xùn)，受訓(xùn)醫(yī)師感嘆：假如現(xiàn)在重回心血管專業(yè)，我會(huì)做得更好。事實(shí)上，這類有專業(yè)特長(zhǎng)的全科醫(yī)師備受患者歡迎，最近社區(qū)居民呼吁?？漆t(yī)師來到身邊就反映了這個(gè)需求。

3 科研能力的再提高

由于做過數(shù)年的心臟科臨床而且有碩博的科研訓(xùn)練，我們科的幾位醫(yī)師都有一定的心血管專業(yè)相關(guān)的科研經(jīng)歷并發(fā)表過層次不低的學(xué)術(shù)論文論著。在全科，科研培訓(xùn)的重點(diǎn)是拓寬他們的科研視野，研究范圍不再只局限于心臟專業(yè)，可以在全科現(xiàn)有的多樣化的疾病譜上尋找科研興趣點(diǎn)，或者將涉及多專業(yè)的研究點(diǎn)連成線、鋪成面，更接近轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的真髓。例如，將女性冠心病的發(fā)病特點(diǎn)與圍絕經(jīng)期和脂代謝紊亂聯(lián)系在一起，深入探索其中的內(nèi)在聯(lián)系。將心血管專業(yè)和內(nèi)分泌專業(yè)及婦科專業(yè)的知識(shí)結(jié)合在一起進(jìn)行研究，這比僅僅從心內(nèi)科的角度切入更立體更具研究意義。

4 貫穿始終地提高人文素養(yǎng)

人文素養(yǎng)包括思想道德、文化素養(yǎng)、專業(yè)水平和身心素質(zhì)四個(gè)方面，是在先天與后天的共同作用下形成的人的身心發(fā)展的總體水平，它是人的內(nèi)在品質(zhì)，可以通過行為方式、思維品質(zhì)和精神境界等表現(xiàn)出來[4]。無論是哪類醫(yī)師都要學(xué)會(huì)做人，學(xué)會(huì)做事，都離不開人文素質(zhì)。對(duì)全科醫(yī)師來說，尤其不能因?qū)I(yè)學(xué)習(xí)而忽視了對(duì)思想道德的提高，它是做好臨床工作的基礎(chǔ)。只懂醫(yī)技為“匠”，同時(shí)具備良好的素質(zhì)方能為“大醫(yī)”。

我們的全科師資在教育處的指導(dǎo)下非常重視全科醫(yī)師的人文教育，通過多種方式全面提高他們的素質(zhì)。向全科醫(yī)師推薦精心選擇的經(jīng)典書目，鼓勵(lì)大家在一起交流讀書心得；選擇合適的影片組織大家觀看，并結(jié)合讀書活動(dòng)，學(xué)習(xí)古今中外有重要意義的歷史事件、人物傳記及文學(xué)名著；引導(dǎo)大家在微博上發(fā)表讀書感悟，交流醫(yī)患溝通案例，表達(dá)感悟和啟示，年輕醫(yī)師很踴躍；請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外德高望重的老前輩講座，如我院老院長(zhǎng)洪昭光教授講身心保健、中央黨校教授講解當(dāng)代各國(guó)時(shí)局；與綜合素養(yǎng)高的前輩多接觸交流，言傳身教使年輕的全科醫(yī)師受到熏陶和鼓勵(lì)，潛移默化功不可沒；組織醫(yī)師們到社會(huì)福利院義診，與福利院的老人多交流，理解人老力衰的窘境，增強(qiáng)愛心；借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行情景教學(xué)、案例分析，從媒體上的醫(yī)患糾紛中總結(jié)教訓(xùn)，引導(dǎo)大家思考：如果我是當(dāng)事人我會(huì)怎樣做，結(jié)果又會(huì)怎樣？鼓勵(lì)全科醫(yī)生踴躍發(fā)言，暢談感受心得；從中年醫(yī)師中培養(yǎng)業(yè)余人文師資，起到示范作用，帶動(dòng)年輕醫(yī)師重視素質(zhì)培養(yǎng)，而不只是臨床技術(shù)教學(xué)，既具仙術(shù)又懷慈心。

經(jīng)過上述人文培訓(xùn)，培養(yǎng)了年輕醫(yī)師的仁心，他們的工作熱情明顯高漲，與患者及同事的溝通技巧明顯提高。門診就診率大幅提高，盡管患者對(duì)醫(yī)保政策有不滿意之處，但因全科醫(yī)師的同情、耐心和寬容，醫(yī)患摩擦漸趨減少。醫(yī)師之間也增強(qiáng)了溝通?？剖曳諊雨柟庀蛏希t(yī)生的職業(yè)自豪感有明顯回歸。我們進(jìn)行了人文培訓(xùn)前與培訓(xùn)后患者滿意度的調(diào)查比較，并對(duì)全科醫(yī)師及他們的上級(jí)醫(yī)師深度訪談，結(jié)果都是令人欣慰的。

上述逐項(xiàng)實(shí)踐研究表明，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)必須有一支熱愛全科醫(yī)學(xué)、自身綜合素質(zhì)過硬的師資，而且培訓(xùn)必須貫穿始終，不能是階段性、課程性的，應(yīng)該延伸到課程性轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)之后的繼續(xù)教育。這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的艱巨工作，需要整整一代人的努力。西方國(guó)家通常讀完普通大學(xué)才開始醫(yī)學(xué)教育，這是有長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光的，值得借鑒。盡管我們的臨床繼續(xù)轉(zhuǎn)崗教育經(jīng)驗(yàn)還不夠豐富，但它是可行的，在規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師投入臨床之前，這種培訓(xùn)尤具現(xiàn)實(shí)意義，否則短時(shí)期內(nèi)全科醫(yī)師制度很容易躑躅不前。

由于安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科正式建科不足兩年，在此匯報(bào)了本階段的教育實(shí)踐，包括培訓(xùn)的過程和初步效果，目的是證實(shí)在臨床實(shí)踐中培訓(xùn)更有收益，鼓舞大家增強(qiáng)信心、重視全科轉(zhuǎn)崗教育并積極投身到實(shí)踐中，親手采摘?jiǎng)趧?dòng)成果。

目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正經(jīng)歷由專科時(shí)代向全科與?？撇⑴e時(shí)代的過渡，急需技術(shù)和人文素質(zhì)都過硬的優(yōu)秀的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師的全方位持久性的綜合培訓(xùn)勢(shì)在必行。我們迎來了良好的起步期，應(yīng)該不畏艱險(xiǎn)迎難而上，責(zé)無旁貸地當(dāng)好鋪路石，傳穩(wěn)接力棒，培養(yǎng)后學(xué)成就全科醫(yī)學(xué)大業(yè)。

1 線福華,路孝琴,呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(22):2498-2501.

2 呂兆豐.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京：高等教育出版社,2010.

3 杜兆暉，毛秀珍.社區(qū)全科教學(xué)師資培養(yǎng)方法的探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):3485.

4 蔣祎，陳俊國(guó)，等.全科醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)體系的構(gòu)建[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(6)：836-837.