先天性腎病綜合征并腦梗死一例

張 萌，武新煥

先天性腎病綜合征是由一組疾病構(gòu)成，主要的臨床特點(diǎn)是出生后(3個(gè)月內(nèi))即出現(xiàn)符合腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥)的臨床表現(xiàn)。腎病綜合征發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度在不同的疾病間差異很大[1]，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。常伴有甲狀腺功能低下、維生素D缺乏性佝僂病、缺鐵性貧血甚至一些血栓合并癥。合并腦梗死的患兒危險(xiǎn)性更大，本文就1例此病患兒的診治過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，以期對(duì)臨床醫(yī)生有所借鑒。

1　病例簡(jiǎn)介

患兒，女，生后20 min，主因“皮膚發(fā)紺、呼吸困難20 min”急癥收住院治療?；純合档谌サ谌a(chǎn)，胎齡36+1周，不明原因出現(xiàn)早破膜、羊水Ⅲ度污染，宮內(nèi)窘迫，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)出生，產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)臍繞頸2周，胎盤質(zhì)量1 kg。出生后1 min、5 min阿普伽新生兒(Apgar)評(píng)分均為7分。入院體檢：體溫不升，脈搏140次/min，呼吸50次/min，出生體質(zhì)量2.25 kg，經(jīng)皮氧飽和度85%。意識(shí)清，反應(yīng)差，發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)差，哭聲弱、發(fā)直。皮膚黏膜發(fā)紺，呼吸困難，三凹征明顯，鼻翼扇動(dòng)伴呻吟，口腔白色分泌物多。前囟大小為2.5 cm×2.5 cm，平，張力不高。頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞干性啰音。心率140次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，右下腹部皮膚瘀斑，面積10 cm×3 cm，不規(guī)則。肝右肋下3 cm，劍突下4 cm，質(zhì)韌，邊緣光滑，脾未及，移動(dòng)性濁音陰性。女性外陰，大陰唇未遮蓋小陰唇。四肢松軟，生理反射消失，腘角>90°，肘過(guò)中線，病理反射未引出。入院診斷：(1)早產(chǎn)兒；(2)新生兒缺氧缺血性腦病；(3)新生兒窒息；(4)新生兒呼吸窘迫綜合征。入院后給予吸氧，保暖，抗感染，改善呼吸、循環(huán)等治療。患兒第2天出現(xiàn)頻繁尖叫，三凹征明顯，四肢肌張力增高，雙下肢水腫，呈體位性，皮膚青灰，給予新鮮血漿營(yíng)養(yǎng)支持、利尿劑等治療，尖叫癥狀漸消失。患兒嗜睡、水腫漸加重，發(fā)展至全身水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)55.0×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.47×1012/L，血紅蛋白179 g/L，血小板計(jì)數(shù)73×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.187、單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.023、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.79、網(wǎng)織紅細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.082。凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)18.3 s、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)38.1 s、纖維蛋白原(FIB)3.2 g/L、凝血酶時(shí)間(TT)13.6 s。心肌酶譜：肌酸激酶1 553 U/L、肌酸激酶同工酶146 U/L，乳酸脫氫酶2 090 U/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶38 U/L，總蛋白30.7 g/L，清蛋白13.1 g/L，清蛋白/球蛋白0.7。血糖1.89 mmol/L，尿素氮2.56 mmol/L，肌酐57 μmol/L。血鉀5.76 mmol/L。血鈉140 mmol/L，血氯110 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22 mmol/L，血鈣2.35 mmol/L。大便黃稀，鏡檢無(wú)異常。弓形蟲、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒(TORCH)檢查陰性。乙肝五項(xiàng)陰性?？谷祟惷庖呷毕莶《?HIV)陰性。梅毒抗體陰性。第2天尿常規(guī)：PH 6.5，尿糖(+)，隱血(+++)，尿蛋白(+++)，比重1.010。第3天行顱腦CT檢查示雙側(cè)額頂葉、右側(cè)顳葉、均勻低密度區(qū)，縱裂池高密度影，中線向左側(cè)移位。結(jié)論：右側(cè)大面積腦梗死伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。胸部CT示，雙肺下葉片絮狀影，左側(cè)胸腔積液。第4天尿常規(guī)復(fù)檢：尿隱血(+++)，尿蛋白(+++)，鏡檢白細(xì)胞(0～2)，紅細(xì)胞(++++)。建議進(jìn)一步行腎臟活檢，患兒家長(zhǎng)拒絕。常規(guī)脫水利尿，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)，輸注新鮮血漿、清蛋白等支持治療，血漿蛋白一過(guò)性升至總蛋白58.3 g/L，清蛋白31.5 g/L。后再次血常規(guī)復(fù)檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.45×1012/L，血紅蛋白211 g/L，血小板計(jì)數(shù)53×109/L。尿常規(guī)再次復(fù)檢仍為隱血(++)，尿蛋白(+++)。復(fù)檢肝功能總蛋白35.3 g/L，清蛋白17.8 g/L，清蛋白/球蛋白1.0。血糖3.45 mmol/L，尿素氮2.98 mmol/L，膽固醇6.7 mmol/L，三酰甘油6.49 mmol/L。明確新生兒先天性腎病綜合征的診斷。家長(zhǎng)放棄進(jìn)一步治療。7 d后患兒死亡。家系調(diào)查：患兒父親34歲、母親36歲，均為高齡，無(wú)遺傳病史及傳染病史記載。第一胎女，10歲，已上小學(xué)，成績(jī)好；第二胎8個(gè)月早產(chǎn)，住院20 d死亡，死亡原因不詳。

2　討論

先天性腎病綜合征是指生后3～6個(gè)月起病的一種腎臟疾病，具有腎病綜合征的4大特點(diǎn)，即(1)大量蛋白尿，定性檢查≥(+++)，定量逐日超過(guò)0.1 g/kg；(2)低蛋白血癥；(3)高膽固醇血癥，血清膽固醇超過(guò)5.72 mmol/L；(4)水腫。先天性腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要是芬蘭型先天性腎病綜合征，繼發(fā)型可繼發(fā)于圍生期感染[2](先天梅毒、巨細(xì)胞病毒、艾滋病、肝炎等)、中毒(汞)、其他如溶血尿毒綜合征、腎靜脈血栓形成或伴其他先天畸形等。芬蘭型先天性腎病綜合征是最常見(jiàn)的一種，屬常染色體隱性遺傳，位于染色體19q12～13.1的NPHS1是致病基因[3-4]?；純喊l(fā)病早，約26%于出生時(shí)即有水腫，在生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯水腫；蛋白尿也出現(xiàn)甚早，19%出生時(shí)即出現(xiàn)，70%于出生后1周出現(xiàn)，88%于生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，很快出現(xiàn)水腫和腹腔積液，母親常有妊娠高血壓綜合征，胎盤大，占體質(zhì)量的25%～40%，胎盤水腫，宮內(nèi)受累者表現(xiàn)低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)率高，73%有羊水污染，生后窒息者占75%，且多有鼻小，鼻梁低，眼距寬，肌張力差。并常有臍疝，患兒喂養(yǎng)困難，易吐瀉，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[5]。患兒因丟失Ig致免疫力低下，易發(fā)生如肺炎、腦膜炎、敗血癥等繼發(fā)感染[6]。出生時(shí)腎功能多正常，但隨年齡增長(zhǎng)腎功能逐漸緩慢減退，患兒常呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓栓塞合并癥，多見(jiàn)于外周動(dòng)脈、矢狀竇、腎、肺和其他靜脈。另外易繼發(fā)維生素D缺乏性佝僂病、甲狀腺功能低下、缺鐵性貧血等疾病。

本例患兒出生后即發(fā)病，1周左右診斷，具有腎病綜合征的4大特征，且胎盤重，符合先天性腎病綜合征的診斷。TORCH、梅毒等病毒檢查均陰性，原發(fā)可能性較大。新生兒腦梗死最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是肌張力低下、嗜睡、驚厥，有的患兒可以無(wú)癥狀，也可在出生幾天、幾個(gè)月后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，誤診率較高，多被誤診為新生兒缺氧缺血性腦病，此患兒血小板兩次檢查均處于低水平位伴出血傾向，考慮同時(shí)伴有彌漫性血管內(nèi)凝血可能，高凝期血小板黏附性增高，血液黏稠度增加，易發(fā)生栓塞；繼而出現(xiàn)消耗性低凝期，血小板減少，加之先天性腎病綜合征本身即具高凝狀態(tài)，有發(fā)生腦梗死的理論基礎(chǔ)且顱腦CT檢查結(jié)果證實(shí)腦梗死的診斷。先天性腎病綜合征比較少見(jiàn)，并發(fā)腦梗死更少見(jiàn)。該病無(wú)特異治療，以對(duì)癥支持治療為主，包括維持營(yíng)養(yǎng)，限鹽利尿，防治感染，有報(bào)道應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑來(lái)減輕蛋白尿，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑無(wú)效[7]，各種對(duì)癥治療等雖可暫時(shí)減輕癥狀，但預(yù)后差，大多6個(gè)月左右死于并發(fā)感染，如能存活至2～3歲多死于尿毒癥，目前惟一有效的治療措施為腎移植，有報(bào)道表明腎移植后預(yù)后較前有很大改觀。本例患兒并發(fā)腦梗死治療上亦對(duì)癥處理，控制驚厥、降顱壓、糾正血液高凝狀態(tài)，改善血循環(huán)及應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療，肝素抗凝溶栓等都具有爭(zhēng)議，目前尚未見(jiàn)這方面治療的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。多數(shù)患兒易遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

綜上所述，對(duì)于先天性腎病綜合征患兒應(yīng)及時(shí)向家長(zhǎng)講明預(yù)后，避免不必要的經(jīng)濟(jì)支出，以免給患兒家庭造成不必要的負(fù)擔(dān)。目前產(chǎn)前檢查技術(shù)越來(lái)越成熟，可借助于羊水中的甲胎蛋白水平檢測(cè)。對(duì)曾分娩過(guò)本病小兒的孕婦于再次妊娠11～18周時(shí)，檢測(cè)羊水的甲胎蛋白(AFP)可有助于產(chǎn)前診斷。在妊娠期產(chǎn)前保健的過(guò)程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查，一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，立即采取終止妊娠等切實(shí)可行的措施。

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