以不穩(wěn)定型心絞痛為首發(fā)表現(xiàn)的真性紅細胞增多癥一例

張少陽，武宗寅

真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種以紅細胞異常增殖為主的克隆性慢性骨髓增殖性疾病(MPN)。其臨床表現(xiàn)是外周血以紅細胞為主的二系或三系血細胞增多，常有多血質(zhì)表現(xiàn)、脾腫大，血栓發(fā)生率高于正常人。我院收治1例以不穩(wěn)定型心絞痛為首發(fā)表現(xiàn)的PV患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，64歲，因“陣發(fā)性胸悶、憋喘3 d”入院。患者于入院前3 d反復出現(xiàn)胸悶、憋喘，伴有胸骨后燒灼感及惡心感，活動后加重，休息后緩解，每次持續(xù)10余分鐘至半小時不等?；颊呒韧哐獕翰∈?年，最高血壓160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規(guī)律服用降壓藥物；1周前有上呼吸道感染病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓150/94 mm Hg。全身皮膚黏膜發(fā)紅，以顏面、球結(jié)膜、口唇為著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78 次/ min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。心電圖示V2-V5導聯(lián)ST段壓低0.1～0.5 mv，T波低平或倒置。入院后急查心肌酶譜示肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)，均在參考值范圍內(nèi)?；颊呷朐汉蠼o予阿司匹林及氫氯吡格雷抗血小板、單硝酸異山梨酯擴血管、氟伐他汀穩(wěn)定斑塊、纈沙坦及美托洛爾降壓、減慢心室率，并給予低分子肝素6 000 IU皮注抗凝治療，處理后患者癥狀緩解，但皮注低分子肝素處出現(xiàn)皮下瘀斑。急查凝血四項無異常，急查血常規(guī)示白細胞15.2×109/L，紅細胞6.39×109/L，血紅蛋白192 g/L，血小板 599×109/L。入院12 h后再次給予低分子肝素6 000 IU皮注，患者出現(xiàn)注射處滲血不止，給予彈力繃帶加壓包扎，滲血漸止。復查血常規(guī)示白細胞14.16×109/L，紅細胞 6.61×109/L，血紅蛋白188 g/L，血小板 599×109/L。行貧血四項檢查示鐵蛋白(FA)、維生素B12(VB12)、葉酸(SF)、促紅細胞生成素(EPO)在參考值范圍內(nèi)。患者多次行血常規(guī)檢查均示三系增高，以紅細胞及血紅蛋白增高為主，且患者存在血栓形成及出血傾向，考慮骨髓增殖性疾病。停用低分子肝素，繼續(xù)給予阿司匹林、氫氯吡格雷抗血小板治療及其他常規(guī)藥物治療3 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。后行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片結(jié)果示骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系及巨核系增生性骨髓象，形態(tài)比例大致正常，淋巴細胞比值減少，形態(tài)正常。骨髓活檢示骨髓有核細胞增生活躍，網(wǎng)狀纖維染色陰性；JAK2基因V617F檢測到突變。根據(jù)患者外周血像及骨穿結(jié)果，診斷為PV，轉(zhuǎn)至血液科給予羥基脲治療。

2 討論

PV是一種多能造血干細胞克隆性紊亂的以紅系細胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，由于這種克隆性的紊亂，導致了形態(tài)正常的紅細胞、白細胞、血小板和其祖細胞在缺乏特異性刺激因素的條件下的異常累積[1]。PV的發(fā)病原因尚不十分清楚，目前認為PV與JAK2基因突變有關。在最初發(fā)現(xiàn)JAK2V617F突變與骨髓增殖性疾病相關時，國外報道的在PV患者中的發(fā)生率為65%～97%。后來隨著研究的深入及檢驗檢測方法的完善，目前認為JAK2V617F突變在PV患者的發(fā)生率在90%以上[2]，而在該突變陰性的PV患者中，新近已證實JAK2基因的另一個外顯子(exon12)也與疾病發(fā)生有關[3]。PV的癥狀和體征主要是由于血容量和血黏度的增加引起血流緩慢所致，常見的癥狀有頭暈、頭疼、頭脹、疲乏、眩暈、耳鳴、心慌、眼花、氣短、怕熱、出汗，上腹飽脹、呼吸困難、肢體麻木、血栓形成、栓塞和出血等，這些癥狀的多樣性常被疑診為相應器官和臟器的疾病。其中血栓形成常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀動脈血管。大部分血栓事件發(fā)生于確診PV 2年內(nèi)[4]。血栓事件發(fā)生率在PV患者中為1.9%～5%[5-7]。本例患者雖未行冠狀動脈造影檢查，但患者心絞痛癥狀較典型，結(jié)合心電圖表現(xiàn)，考慮存在冠狀動脈血栓形成。已有文獻報道對于PV并發(fā)急性心肌梗死患者可采用靜脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓及放血療法等治療，而低分子肝素鈣抗凝治療也得到了肯定[8]。就本例來說，該患者為不穩(wěn)定型心絞痛，無藥物溶栓指證，而低分子肝素鈣皮下注射出現(xiàn)了嚴重的出血并發(fā)癥，限制了抗凝藥物的應用。對于該類患者阿司匹林、氫氯吡格雷等抗血小板藥物的應用是優(yōu)于低分子肝素鈣的。有研究表明75～325 mg的小劑量阿司匹林可安全用于PV并發(fā)心肌梗死的患者[9]。2004年完成的ECLAP試驗亦證明PV患者服用小劑量阿司匹林可降低心肌梗死、腦梗死及其致死性事件的發(fā)生率，而出血事件發(fā)生率無差異，但該試驗入組人群為無明確阿司匹林適應證的低?；颊遊10]。對于以血栓癥狀為首要表現(xiàn)的PV患者應及時診斷，在對癥治療的同時更重要的是需對PV進行及時治療。PV患者常應用羥基脲、干擾素等化療藥物治療，并應注意化療藥物的心血管毒性作用，避免加重心血管損害。

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