基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較葛根素注射液在不同類型中風(fēng)中的療效優(yōu)勢(shì)

馬麗虹，李冬梅，李可建△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，綜合、分析、比較葛根素注射液在各類中風(fēng)中的療效，以便提高臨床證據(jù)的系統(tǒng)性，為中醫(yī)藥臨床提供更加充實(shí)的應(yīng)用依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索

在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方系列數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)用信息資源系統(tǒng)、MEDLINE、Cochrane圖書館檢索葛根素注射液治療中風(fēng)的相關(guān)研究(檢索截止時(shí)間為2011年12月)。

1.2 臨床研究選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對(duì)照研究;②中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威;③除后遺癥期的病理類型可交叉外，其他病理分型或分期均不可相互交叉;④試驗(yàn)措施為葛根素注射液;⑤預(yù)期獲得的結(jié)局至少包括基于神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善的總有效率、殘障率、病死率、不良事件發(fā)生率中的1項(xiàng);(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)分組概念描述模糊，如出現(xiàn)“隨機(jī)單盲法分組”、“隨機(jī)抽樣分組”、“隨機(jī)選定”、“隨機(jī)設(shè)立”等字樣;②半隨機(jī)分組;③外傷、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)脈炎等所致的腦血管疾病;④試驗(yàn)措施被干擾;⑤相互對(duì)照。

1.3 納入研究質(zhì)量

采用Jadad評(píng)分法，描述隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法、盲法方案、意向治療分析5個(gè)方面，每方面1分，大于等于3分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用Revman 4.2.10統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，效應(yīng)指標(biāo)為相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、率差(RD)、需治療病人數(shù)(NNT)、加權(quán)均數(shù)差(WMD)，均計(jì)算99%可信區(qū)間(99%CI)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 P＞0.1時(shí)，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果為陽(yáng)性，采用失效安全數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述

檢索相關(guān)研究556項(xiàng)，收集原文研究415項(xiàng)，最終納入研究23項(xiàng)，其中治療缺血性中風(fēng)急性期21項(xiàng)［1～21］，治療出血性中風(fēng)急性期 2 項(xiàng)［22，23］。

所有納入研究均在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，無多中心研究，納入患者共2257例，平均樣本數(shù)為98例，總體男性多于女性。診斷標(biāo)準(zhǔn)明確公認(rèn)，患者均經(jīng)CT或MRI確診，且均為急性期患者，病程在30d以內(nèi)。納入研究在組間基線治療相同基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加用葛根素注射液，療程最長(zhǎng)28d，最短10d。判效標(biāo)準(zhǔn)均采用全國(guó)第四屆(或第二屆)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2 項(xiàng)研究明確隨機(jī)分組方法［17，21］，Jadad 評(píng)分為2分，其他均為1分。

2.3 療效比較的Meta分析結(jié)果

納入研究均有神經(jīng)功能缺損改善比較的計(jì)數(shù)資料，Meta分析分為葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期(以下簡(jiǎn)稱亞組1)、葛根素注射液治療出血性中風(fēng)急性期(以下簡(jiǎn)稱亞組2)2個(gè)亞組。亞組1共有21項(xiàng)研究描述總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.54，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，總有效率 RR(99%CI)為 1.21(1.14，1.28)，總有效率 RD(99%CI)為0.16(0.11，0.20)，NNT(99%CI)為 6.25(5.00，9.09)。亞組2共有2項(xiàng)研究描述總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.16，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，總有效率 RR(99%CI)為 1.21(1.02，1.43)，總有效率RD(99%CI)為 0.13(0.01，0.25)，NNT(99%CI)為7.69(4.00，100)。

2.4 Meta分析穩(wěn)定性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期Meta分析結(jié)果失效安全數(shù)為270.73，葛根素注射液治療出血性中風(fēng)急性期Meta分析結(jié)果失效安全數(shù)為1.81。

2.5 安全性

葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期，4項(xiàng)研究未報(bào)道是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，9項(xiàng)研究報(bào)道無不良反應(yīng)，8項(xiàng)研究報(bào)道不良反應(yīng)。4項(xiàng)研究報(bào)道出現(xiàn)皮膚瘙癢，其 PetoOR(99%CI)為 1.42(0.31，6.37);5項(xiàng)研究報(bào)道出現(xiàn)腹脹，其 PetoOR(99%CI)為7.64(1.70，34.23);5項(xiàng)研究報(bào)道出現(xiàn)頭暈，其 PetoOR(99%CI)為7.70(1.36，43.48);1項(xiàng)研究報(bào)道出現(xiàn)發(fā)熱，其 PetoOR(99%CI)為 7.39(0.04，1276.22)。

葛根素注射液治療出血性中風(fēng)急性期，1項(xiàng)研究未報(bào)道是否出現(xiàn)不良反應(yīng);1項(xiàng)研究報(bào)道出現(xiàn)心動(dòng)過緩、顏面潮紅及胸悶的不良反應(yīng)，其 PetoOR(99%CI)分別為 7.63(0.75，77.51)、8.45(2.57，27.71)、7.48(0.19，287.48)。

3 討論

3.1 療效比較分析

葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期、出血性中風(fēng)急性期，臨床總有效率比較的Meta分析結(jié)果顯示，既有臨床意義又有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其99%CI精密度前者優(yōu)于后者;其NNT臨床意義提示，治療上述2種類型中風(fēng)，每增加1名有效患者分別需治療的病人數(shù)為 6.25、7.69，其 99%CI精密度前者優(yōu)于后者。上述證據(jù)提示，葛根素注射液可改善上述2種中風(fēng)類型患者的神經(jīng)功能缺損狀況，其中較出血性中風(fēng)急性期，葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期療效證據(jù)更為充分。

另外，葛根素注射液治療中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期，本項(xiàng)研究無合格臨床研究納入，提示該方藥治療非急性期中風(fēng)尚無有效證據(jù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性分析

運(yùn)用失效安全數(shù)定量的比較分析，葛根素注射液治療缺血性中風(fēng)急性期Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性優(yōu)于治療出血性中風(fēng)急性期。

3.3 安全性分析

治療缺血性中風(fēng)急性期，納入研究中出現(xiàn)皮膚瘙癢、腹脹、頭暈、發(fā)熱等不良反應(yīng)，其中腹脹、頭暈不良反應(yīng) PetoOR值大于1，且其99%CI下限大于1，提示葛根素注射液存在提高缺血性中風(fēng)急性期腹脹、頭暈風(fēng)險(xiǎn)的可能性較大。

治療出血性中風(fēng)急性期，納入研究中出現(xiàn)心動(dòng)過緩、顏面潮紅及胸悶等不良反應(yīng)，其中顏面潮紅不良反應(yīng)PetoOR值大于1，且其99%CI下限大于1，提示葛根素注射液存在提高出血性中風(fēng)急性期顏面潮紅的可能性較大。

綜合納入研究情況、總有效Meta分析及其統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性分析，現(xiàn)有證據(jù)提示，葛根素注射液用于中風(fēng)急性期較用于中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期證據(jù)充分;用于缺血性中風(fēng)急性期較用于出血性中風(fēng)急性期證據(jù)充分。葛根素治療中風(fēng)急性期腹脹、頭暈、顏面潮紅等不良反應(yīng)均于對(duì)癥治療或停藥后消退，提示葛根素治療中風(fēng)安全性較好，潛在的臨床異質(zhì)性、納入研究質(zhì)量較低、待評(píng)價(jià)研究等因素可能會(huì)影響上述結(jié)論，此局限性需通過今后的評(píng)價(jià)進(jìn)一步完善。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無利益沖突。

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