褚玉霞學(xué)術(shù)思想在輔助生育技術(shù)中的應(yīng)用

周艷艷，吳 昕，馮光榮

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410007;2.河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450002;3.鄭州市婦幼保健院，鄭州 450053)

隨著環(huán)境的污染和社會(huì)壓力的增加，不孕癥的發(fā)病率逐漸增高，與之相應(yīng)的輔助生殖技術(shù)也日趨成熟。但目前依然存在成功率低及由大劑量外源性激素引起的一系列并發(fā)癥問題。褚玉霞教授為我國(guó)名老中醫(yī)，中醫(yī)理論底蘊(yùn)深厚，不斷汲取新知，在輔助生殖技術(shù)的前后調(diào)理治療上有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，極大地提高了輔助生殖的成功率。筆者隨師侍診，深得教誨，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

研究表明，輔助生殖技術(shù)的成功率理論在30～40%，而在臨床成功率則更低。就女方而言，輔助生殖技術(shù)的難點(diǎn)在于子宮內(nèi)膜容受性欠佳、卵巢功能低下、免疫因素等影響孕卵的著床及發(fā)育。褚玉霞在臨床上潛心研究，提出從孕前調(diào)理、移植后保胎兩方面著手攻克疑難，取得了較好的療效。

1 孕前調(diào)理

輔助生育技術(shù)失敗多見于促排卵藥物不敏感、促排失敗、子宮內(nèi)膜薄難于種植成功等。褚玉霞在治療時(shí)明辨虛實(shí)，提出運(yùn)用中藥通過孕前調(diào)理治療使機(jī)體陰平陽(yáng)秘，提高胚胎移植的成功率。

褚玉霞認(rèn)為“腎主生殖”，腎中精氣的盛衰主宰著人體的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，輔助生育失敗多責(zé)之于腎。如稟賦不足、多產(chǎn)房勞、大病久病等均易致腎氣虧損，腎精不足，沖任脈虛，從而致經(jīng)血失調(diào)，不能攝精成孕?；蚴撬伢w陽(yáng)虛，命門火衰，則生發(fā)之氣不足，不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，致令不能攝精成孕，正如古云“重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍”、“寒水之地，不生草木”。故自擬二紫贊育方，臨床運(yùn)用多年療效顯著。方中紫河車補(bǔ)肝腎，益精血;紫石英暖宮散寒，二者共溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓，為君藥;臣以菟絲子補(bǔ)陽(yáng)而不燥，補(bǔ)陰而不膩，為平補(bǔ)肝腎之良藥;枸杞子補(bǔ)腎養(yǎng)肝以益精;熟地補(bǔ)血滋陰;仙靈脾體輕氣雄，可壯陽(yáng)益精，四藥協(xié)助君藥補(bǔ)腎滋腎，調(diào)理沖任;丹參入肝經(jīng)血分而善活血通經(jīng);香附味辛以疏散肝氣之郁結(jié)，味苦以降泄肝氣之橫逆，味甘而能緩肝之急，乃疏肝調(diào)經(jīng)要藥;二藥相伍能活血理氣調(diào)經(jīng)，旨在取其“氣行血行”、“靜中有動(dòng)”之意;砂仁入脾胃而善于理脾胃氣滯，共為佐藥;川牛膝味苦降泄，性善下行為使。縱觀全方，諸藥共奏滋腎補(bǔ)腎、理氣調(diào)經(jīng)助孕之功。褚玉霞在臨證時(shí)靈活加減運(yùn)用此方，一般在孕前用該方調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期，以期腎氣充盛，任通沖盛，則孕育有望。

2 及時(shí)安胎

褚玉霞臨床謹(jǐn)記“上工治病，不治已病治未病”的思想，認(rèn)為人為干預(yù)妊娠更易出現(xiàn)流產(chǎn)，故在移植成功后，未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征兆即開始積極治療。通過及時(shí)有效的安胎治療，可以明顯提高輔助生育的抱嬰率。

輔助生育時(shí)多伴有先天不足、后天失養(yǎng)，故此時(shí)保胎除移植后常規(guī)用藥之外，還多參考先兆流產(chǎn)的證治。妊娠期間，陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，機(jī)體處于陰血偏虛、陽(yáng)氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，此期相火妄動(dòng)易熱擾胎動(dòng)而出現(xiàn)各種流產(chǎn)先兆。故褚玉霞認(rèn)為流產(chǎn)的病因主要為“脾腎虧虛，熱擾胎動(dòng)”，治以“補(bǔ)腎培脾，清熱養(yǎng)陰”之法。臨證常以自擬褚氏安胎方為基本方隨證加減:川斷、杜仲、菟絲子、太子參、白術(shù)、黃芩、白芍。臨床如早孕反應(yīng)明顯者，加蘇梗、砂仁、陳皮;見有陰道出血者，加黃芩炭、生地榆、旱蓮草、仙鶴草;如有脾胃虛弱癥狀者，多選黨參、黃芪、山藥;伴有小腹疼痛者加入白芍、甘草;伴有大便秘結(jié)可用火麻仁、炒決明子、肉蓯蓉等。一般早孕流產(chǎn)多發(fā)生于孕12周前，故多系統(tǒng)保胎至孕12周，或是超過既往流產(chǎn)孕周的2周時(shí)間。

3 身心同治

輔助生育時(shí)，成功移植妊娠的多屬于珍貴兒，孕婦及家屬多伴有緊張情緒。對(duì)于此類患者，褚玉霞在調(diào)理和保胎的同時(shí)，一方面采取心理疏導(dǎo)，另一方面在藥物應(yīng)用時(shí)加用鎮(zhèn)靜安神藥物。褚玉霞認(rèn)為酌情加入鎮(zhèn)靜之品，一則可緩解患者緊張情緒，二則因“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，“胞絡(luò)者系于腎”，心腎交濟(jì)與子宮的藏瀉功能密切相關(guān)。正如《慎齋遺書》“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降，腎始實(shí)”，臨證時(shí)常加用炒棗仁、遠(yuǎn)志、知母等。

4 病案舉例

鄧某，36歲，2009年2月7日初診。主訴:“小腹涼2月余，要求試管前調(diào)理”?；楹笪幢茉形丛?年余，2008年10月輔助生育失敗后出現(xiàn)小腹涼，得暖則舒。月經(jīng)26～30d一行，經(jīng)期7～10d，經(jīng)量多、色淡有血塊、經(jīng)前腹痛明顯。LMP:2009年1月23日。持續(xù)10d，平時(shí)白帶清稀，現(xiàn)自覺下肢涼、乏力、納可眠差、二便正常，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。給予二紫贊育方加減。囑如無(wú)不適，按此方服用3個(gè)月。

2009年5月3日二診:LMP:2009年4月22日，持續(xù)7d，經(jīng)量多，色鮮紅，小腹冷痛較前減輕，納眠差，二便正常。今日 B超示內(nèi)膜厚約7mm，卵泡17×18mm，擬定于本月取卵移植，故給予心理疏導(dǎo)。

2009年5月27日三診:于5月10日在鄭大一附院胚胎移植，5月 15日測(cè) HCG＞500miu/ml，24日測(cè)尿HCG陽(yáng)性，移植后出現(xiàn)小腹隱痛不適，現(xiàn)陰道出血、量多、色紅，納眠可，大便干。給予自擬雙寶煎劑加減:川斷30g，炒杜仲20g，菟絲子30g，太子參15g，白術(shù)炭 10g，黃芩炭 12g，蘇梗 15g，砂仁6g，旱蓮草 30g，仙鶴草 30g，山萸肉 20g，阿膠20g，白芍30g，遠(yuǎn)志6g，炙甘草 5g，7付水煎服，每日1付。囑臥床休息，忌辛辣、禁房事，戊酸雌二醇、地屈孕酮片等西藥繼服。

2009年6月3日四診:服藥后腹痛減輕，陰道出血量明顯減少，色黯紅?，F(xiàn)覺口苦、眠差，大便每日2～3次。守上方加黑梔子12g，山藥30g，7付水煎服，每日1付。2009年7月9日家屬來告知服藥3劑后陰道出血停止，超聲宮內(nèi)可見孕囊及胎心搏動(dòng)，發(fā)育正常。后隨訪妊娠順利，足月順娩一女嬰。