淺析“因郁致痹”與“因痹致郁”

吳晶金，劉 維

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，天津 300193)

痹證病因繁多，病機(jī)復(fù)雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·痹論》中指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！比欢宰C的病因非獨(dú)風(fēng)、寒、濕三邪，亦可單獨(dú)因情志郁結(jié)、飲食不節(jié)、稟賦不足、年高腎虛等非外感因素所致［1］。情志失調(diào)、氣機(jī)失常既是痹證發(fā)生的病因病機(jī)，又是痹證常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，貫穿于痹證的整個(gè)過(guò)程。情志失調(diào)可致痹，而痹證本身又可以加重或誘發(fā)情志失調(diào)，形成惡性循環(huán)。“因郁致痹”與“因痹致郁”互為因果、交互影響，從而加重痹證的病理過(guò)程，這也是痹證復(fù)雜性與難治性的重要原因之一。

1 “因郁致痹”病機(jī)

1.1 情志因素?cái)_亂氣機(jī)而致痹

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“人有五臟，化五氣，以生喜怒憂悲恐。故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽(yáng)……喜怒不節(jié)，生乃不固?！鼻橹疽蛩嘏c痹證發(fā)生息息相關(guān)，七情過(guò)極，氣機(jī)失和，氣血郁滯不通，脈絡(luò)痹阻，終成痹證。具體言之，氣滯可致血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血而成痹;氣郁可化火傷精，精虧邪湊而為痹;氣聚可停痰生濕，流注肌腠關(guān)節(jié)而發(fā)病。氣機(jī)失常、郁而不行是痹證發(fā)生的重要基礎(chǔ)。

1.2 情志因素直接損傷五臟而致痹

清代醫(yī)家羅美在《內(nèi)經(jīng)博義》中指出:“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟器而為痹，不必三氣入合于其合也?！鼻橹局虏。站每蓳p傷臟腑，臟腑功能失調(diào)，痹證內(nèi)舍其合，發(fā)為五臟痹?！吨胁亟?jīng)》有“氣痹者，憂愁思喜怒過(guò)多，則氣結(jié)于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，而邪氣愈勝，留于上則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳痛而不能行”的描述?？梢?jiàn)，五志與五臟相合，情志失和，內(nèi)臟先傷，是痹邪內(nèi)傳，發(fā)生痹證的病理基礎(chǔ)。

1.3 情志因素先傷心繼損五臟六腑而致痹

《靈樞·口問(wèn)》云:“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！毙臑槲迮K六腑之大主，“淫氣憂思，痹聚在心”，情志失調(diào)，傷及神明，繼而引起全身臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛而入，發(fā)為痹證。《婦科玉尺》亦有“憂愁思慮、心氣受傷，則脾氣失養(yǎng)，郁結(jié)不通，腐化不行，飲食減少”的論述，心動(dòng)神搖，影響脾胃氣血生化，令正虛筋骨失養(yǎng)而加重痹證。

1.4 情志因素傷及精氣而致痹

精氣為人生之本，情志過(guò)極，先傷精氣?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦，皆傷精氣?！本珰馓潛p則經(jīng)絡(luò)筋骨不榮，“最虛之處即是容邪之處”。正如《景岳全書(shū)》指出:“諸痹者，皆在陰分，亦總由真陽(yáng)衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為此諸證?！庇纱丝闯?，情志過(guò)極可致精氣受損，邪氣乘虛痹阻肌肉經(jīng)絡(luò)而發(fā)為痹證。

2 “因痹致郁”臨床表現(xiàn)

痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性疾病，常累及多系統(tǒng)、多臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多端，病程長(zhǎng)，呈慢性進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，具有較高的致殘率和病死率。痹證一旦發(fā)生，因持續(xù)的關(guān)節(jié)肌肉疼痛，活動(dòng)受限，后期關(guān)節(jié)腫大變形，甚至多臟器受累等臨床表現(xiàn)可引起患者劇烈的心理反應(yīng)，使之處于強(qiáng)烈持久的恐懼、猶豫、焦慮、頹廢等消極情感狀態(tài)中，從而進(jìn)一步加重本病的病理過(guò)程。痹證患者的情緒常隨疼痛程度而波動(dòng)，臨床過(guò)程中常伴有煩躁、胸悶腹脹、脅痛、噯氣不舒、不寐等臨床表現(xiàn)，甚者可出現(xiàn)悲觀輕生等?！耙虮灾掠簟痹诒宰C臨床過(guò)程中極為普遍，應(yīng)引起重視。

3 痹證從郁治療

3.1 調(diào)神以治形

精神因素在疾病的治療過(guò)程中具有十分重要的作用［2］。因此，痹證治療應(yīng)不忘調(diào)暢情志、以促進(jìn)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。情志失調(diào)貫穿于痹證的整個(gè)過(guò)程，既可“因郁致痹”，又可“因痹致郁”，因此寧神定志解郁、疏經(jīng)通絡(luò)止痛的治療原則可靈活運(yùn)用于痹證治療的始終。根據(jù)“因郁致痹”病機(jī)不同，其治療應(yīng)以行氣和血為主線，通過(guò)辨證論治，配合疏肝理氣、清氣瀉火、寧心解郁、健脾養(yǎng)血、化痰安神、滋養(yǎng)腎精等法，以促使五臟氣血陰陽(yáng)得以平復(fù)、氣機(jī)得以調(diào)和，從而達(dá)邪外出。值得注意的是，痹證治療應(yīng)注意心理疏導(dǎo)，以調(diào)暢情志，協(xié)調(diào)臟腑氣血運(yùn)行?！鹅`樞·師傳》曰:“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦?！痹摋l文生動(dòng)說(shuō)明了醫(yī)患溝通的重要性，也是痹證從郁治療的基礎(chǔ)。另外，痹證治療可配合以情勝情法、移精變氣法、順情從欲法等改善患者情志，避免因情志郁滯影響疾病恢復(fù)。

3.2 治形以療神

情志活動(dòng)以形體為基礎(chǔ)，形體病變可以產(chǎn)生情緒障礙。正如《類經(jīng)·針刺類》中指出:“形者神之體;神者形之用。”因此臨床上可通過(guò)功能鍛煉、外治療法等促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，從而達(dá)到改善患者情志活動(dòng)、調(diào)整臟腑氣血功能的目的。

4 典型驗(yàn)案

患者，女，33歲，因“四肢關(guān)節(jié)肌肉及腰背竄痛近1年，加重半月”于門(mén)診就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，以后疼痛逐漸累及四肢關(guān)節(jié)肌肉及腰背，伴煩躁、易怒。曾用非甾體類抗炎藥樂(lè)松、扶他林及溫經(jīng)散寒活血中藥治療，效果不顯。近半月四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛加重，并出現(xiàn)腰背廣泛竄痛，伴煩躁、易怒、疲勞、失眠多夢(mèng)、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦滑。查體:四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，斜方肌上緣、岡上肌起始部、肩胛棘上方內(nèi)側(cè)肌肉、肱骨外上髁遠(yuǎn)端肌肉、臀外上象限肌肉、大粗隆后方壓痛明顯，呈對(duì)稱性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉、C反應(yīng)蛋白、RF、抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗核抗體譜(ANAs)未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷氣痹，西醫(yī)診斷纖維肌痛綜合征，證屬氣滯絡(luò)痹，治宜行氣解郁，通絡(luò)止痛。治療用丹梔逍遙散加減:丹皮、柴胡、當(dāng)歸、(炒)白術(shù)、(炒)梔子、香附、桂枝、秦艽、合歡皮、生甘草各10g，杭芍15g，茯苓12g，薄荷6g，生姜5片。用藥14劑，四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯減輕、睡眠改善、舌淡紅、苔薄白、脈弦。效不更方繼服14劑。服藥后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，各壓痛點(diǎn)壓痛基本消失，原方再進(jìn)7劑以鞏固療效。

按:纖維肌痛綜合征是一種存在廣泛慢性疼痛及壓痛點(diǎn)的疾病［3］，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。本例患者的病因與情志失調(diào)有關(guān)，氣滯血凝、脈絡(luò)不通而致四肢關(guān)節(jié)肌肉及腰背竄痛;氣郁化火，心神被擾，則煩躁易怒。氣聚則化濕生痰，痰濕流注四肢，則肌肉疼痛、疲乏無(wú)力。故治療應(yīng)行氣解郁、通絡(luò)止痛。給予丹梔逍遙散加減治療，以寧神解郁，調(diào)氣行血。俾氣順血行，則諸痛自除。

5 結(jié)語(yǔ)

“因郁致痹”與“因痹致郁”豐富了痹證病因?qū)W說(shuō)的內(nèi)容，對(duì)認(rèn)識(shí)痹證病理機(jī)轉(zhuǎn)、提高辨證論治水平有一定的指導(dǎo)意義。痹證情志治療是圍繞這一病因?qū)W說(shuō)提出的新的治療思路，可有效提高臨床療效。值得注意的是，在疾病過(guò)程中我們應(yīng)重視調(diào)理氣機(jī)，疾病恢復(fù)期，更應(yīng)注重調(diào)暢情志，“精神內(nèi)守、病安從來(lái)”，痹證治療應(yīng)不忘寧神解郁，調(diào)氣行血。

［1］ 馮興華.論痹證病因非獨(dú)外感風(fēng)寒濕熱［J］.北京中醫(yī)，2007，26(1):30-31.

［2］ 張華東，黃夢(mèng)媛，陳祎，等.路志正教授“持中央，怡情志”學(xué)術(shù)思想在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，13(3、4):348-350.

［3］ 劉維.中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病學(xué)［M］武漢:華中科技出版社，2009:290.