骨關節(jié)炎發(fā)病與脾氣虧虛的關系探討＊

程園園，劉 健，萬 磊，馮云霞，劉 磊

(1.安徽中醫(yī)學院，合肥 230031;2.安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，合肥 230031;3.湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430065)

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種以關節(jié)軟骨變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、手(遠端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié))、足(第一跖指關節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負重關節(jié)。中年以后多發(fā)，在40歲人群的患病率為10% ～17%，60歲以上則達到50%，有一定致殘率，嚴重影響患者的生活質量。本病屬中醫(yī)學之“骨痹”范疇，下面將以中醫(yī)理論為指導，基于脾氣虧虛理論，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，初步探討骨關節(jié)炎的中醫(yī)病機。

1 脾氣虧虛，外邪入侵

疼痛是骨關節(jié)炎最基本的癥狀，持續(xù)性鈍痛常發(fā)生在關節(jié)活動之后，隨病情發(fā)展關節(jié)活動可因疼痛受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛。中醫(yī)認為，疼痛的病因很多，但致痛的病機大抵可以歸納為不通則痛和不榮則痛。如《素問·舉痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！闭f明外邪入侵與氣血相搏，可致臟腑、經(jīng)絡功能失調，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！鼻濉と~天士又提出暑熱致痹說，如其《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》言:“從來痹癥，每以風寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡，內受之邪，著于腑絡?！逼馓澨摗L寒濕熱等邪氣乘隙入侵，易伏于關節(jié)處發(fā)生痹證。誠如清·方肇權在《方氏脈證正宗》中所言:“蓋關節(jié)乃轉彎曲折之處，經(jīng)筋松軟之地，譬如地中之水性，皆順流而前奔，一遇坎窟，必沖擊暫停，而后復流耳。然風寒之邪，雜氣血中以過關節(jié)，亦如流水之過坎窟，沖擊疼痛，其理勢同也?！庇捎谄鹁诱{攝不當，損傷脾胃，或素體虧虛、氣血化生不足、衛(wèi)外不固，致風寒濕熱等邪氣入侵，風邪客于肌表，或寒邪收引血脈，或由濕熱浸淫經(jīng)絡，氣血閉阻，則關節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，發(fā)為骨痹，即不通則痛。發(fā)病過程中，邪氣還可以相互影響，并在一定條件下可以相互轉化。如素體陽盛，寒邪入里，可從陽化熱;或濕邪日久，可寒化或熱化等。若風寒濕邪閉阻氣血日久，氣血不能相貫，臟腑、脈絡失于濡養(yǎng)、溫煦，則關節(jié)酸軟疼痛，活動無力，即“不榮則通”。

目前認為，OA疼痛的發(fā)病機制主要涉及滑膜炎、骨痛和痛閾降低，軟骨碎片及其他“關節(jié)碎屑”是繼發(fā)性滑膜炎的可能原因［1，2］。組織胺、前列腺素、白三烯等是由損傷部位的受損細胞和組織釋放的化學物質，它們相互協(xié)同，可引起血管擴張、細胞因子、炎癥介質浸潤，直接激活滑膜組織中的痛覺感受器、軟骨下骨髓腔內的感覺神經(jīng)，從而產(chǎn)生疼痛。有研究認為［3］，中醫(yī)“邪”的實質可能是指某些特殊物質，能夠循著一定的路徑從外部侵入人體，從而與營衛(wèi)氣血相搏，對營衛(wèi)臟腑、經(jīng)絡肢節(jié)功能產(chǎn)生不同程度的影響，最終引起疾病的發(fā)生。由于外邪入侵，搏于營衛(wèi)氣血，阻滯關節(jié)經(jīng)絡，致氣血津液運行不暢，局部組織缺血缺氧，組織胺、前列腺素等化學物質大量分泌，從而引起疼痛的產(chǎn)生。

2 脾氣虧虛，氣血不足

《素問·五臟生成》說:“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄鹅`樞·本臟》亦云:“血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關節(jié)滑利矣?！闭f明氣血充沛，才能產(chǎn)生步、握、攝等肢體功能，筋骨強健，關節(jié)運動自如。若失于濡養(yǎng)，則脈絡拘急，病發(fā)疼痛。《醫(yī)學原理》:“痹癥多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之，是以有氣虛、血虛、挾風、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等因不同，治宜補養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標?！睔庋巧顒拥奈镔|基礎，氣血虧虛則“氣主煦之”、“血主濡之”的功能就會不足。機體失于氣血濡養(yǎng)，則抗邪、防御的能力下降，易被外邪侵襲而發(fā)為骨痹?！皻鉃檠畮洝⒀獮闅庵浮?，氣行則血行，氣滯則血瘀，血虛則脈道不充，氣虛則推動乏力，氣血虧虛日久，導致氣滯血阻，不通則痛。所以氣血不足是此病發(fā)生的內在原因，外邪內侵是本病發(fā)生的外在條件。且痹病日久，亦能耗氣傷血，加重病情，患者可出現(xiàn)乏力、不耐勞力等癥狀。正如清·汪蘊谷《雜癥會心錄》所言:“況痹者閉也。乃脈絡澀而少宣通之機。氣血凝而少流動之勢?！币蚱⑽笧楹筇熘?，氣血為生化之源，脾主運化及統(tǒng)血，正所謂“四季脾旺不受邪”，因此脾虛是本病發(fā)生的重要始動因素。

倪飛等［4］通過益氣養(yǎng)血愈風湯治療關節(jié)炎100例，總有效率達91%，明顯優(yōu)于對照組(風濕骨痛組)，說明益氣養(yǎng)血方藥可有效改善關節(jié)炎患者癥狀和體征。

3 脾氣虧虛，痰濕內蘊

素有“無濕不成痹”之說，“濕”既是痹證的重要致病之因，亦是其主要病理因素。痰濕的產(chǎn)生主要責之于內外合邪，正虛為本，邪實為標;外邪以感受風寒濕等邪為主，內虛則以脾虛濕勝為先。內濕易招致外濕侵入，外感濕邪可引動內在之濕，內外相引，同氣相求。脾為后天之本，居于中焦，主司運化，為水液升降輸布之樞紐，喜燥惡濕。因暴雨澆淋、水中作業(yè)、貪涼飲冷或久居濕地等，外濕內侵，困厄脾氣，或素有脾胃虛弱、脾失健運，致飲食水谷不能化為水谷精微，反而聚濕生痰，注于關節(jié)、留于臟腑、浸于經(jīng)絡，致遍身皆痛，發(fā)為痹證。臨證可見患者關節(jié)腫大、疼痛、晨僵，舌淡紅、胖大、紫暗夾有瘀點瘀斑，苔白膩或黃膩、脈濡數(shù)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多青中年即出現(xiàn)骨關節(jié)炎的患者多伴見肥胖或血壓血脂的異常，此類患者發(fā)病原因當責之于脾。蓋脾為后天之本，主司運化，脾虛或見痰濕內阻，滯于關節(jié)而見肢體疼痛，腫脹，痹證叢生。根據(jù)從脾論治原則擬定的具有健脾益氣化濕通絡功效的復方中藥新風膠囊(由薏苡仁、黃芪、蜈蚣等組成)治療27例膝關節(jié)炎患者［5］，結果發(fā)現(xiàn)新風膠囊可明顯改善膝骨關節(jié)炎患者LequesneMG及生活質量，療效優(yōu)于對照組(氨基葡萄糖)，并表現(xiàn)出隨著療程的延長效果更加明顯。

4 脾氣虧虛，痰瘀閉阻

骨關節(jié)炎患者隨病情發(fā)展，在休息時也可發(fā)生疼痛，現(xiàn)代研究多認為這種休息痛與骨內高壓增高、靜脈瘀滯有關。中醫(yī)則認為主要責之于痰瘀互結，閉阻經(jīng)絡。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療本病時提出“久病入絡”說，認為“風寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡，經(jīng)用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素。由于脾失健運，濕濁內生，血滯而為瘀，津凝而為痰，釀成痰濁瘀血，日久痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結，舊病新邪膠著，深入骨骱而致病程纏綿，可出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利、骨贅形成、皮下結節(jié)等。

有研究證實，以骨內靜脈瘀滯為特征的骨內血流動力異常及由此所致骨內高壓的變化，可能在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用［6］。許多臨床研究［7］亦證實，活血化瘀法在治療OA中取得良好的功效，提示OA患者存在血液循環(huán)障礙。而現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明，OA的病理變化過程與血液流變學異常有關系，證明其與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關［8］。瞿德綜合文獻報道發(fā)現(xiàn)［9］，脾氣虛證患者較正常人和實證患者普遍存在紅細胞壓積減低、血沉增快、血液呈低黏性、低壓積狀態(tài)。馬宗林等［10］對44例脾虛證患者進行了健脾方藥治療前后的甲襞與舌微循環(huán)對比觀察，結果表明健脾方藥可明顯改善因脾虛證導致的外周微循環(huán)障礙。

5 脾氣虧虛，筋肉失養(yǎng)

本病患者在后期除常有關節(jié)疼痛、關節(jié)彈響癥狀外，還可伴見肌肉酸軟無力甚則萎縮癥狀。中醫(yī)認為脾在體合肉，主四肢，四肢百骸、皮毛筋肉都有賴于脾所運化輸布的水谷精微等營養(yǎng)滋潤，才能豐滿壯實、保護骨骼、發(fā)揮正常的收縮運動功能以及維持關節(jié)的穩(wěn)定性，從而發(fā)揮正常的生理功能。《素問·痿論》:“脾主身之肌肉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肌肉充實，筋骨勁強，關節(jié)滑利，則關節(jié)運動輕勁有力;若脾失運化，則氣血生化無源、轉輸無力，則四肢肌肉失于濡養(yǎng)、倦怠乏力、不耐勞作，甚至肌肉萎縮，筋軟則無力約束諸骨、防止脫位;如果病變繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)關節(jié)畸形等嚴重病變。誠如《素問·太陰陽明論》所云:“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”骨關節(jié)炎患者晚期出現(xiàn)休息痛，甚至在夜間也會痛醒，這也與關節(jié)周圍肌肉受損、保護關節(jié)機能降低有關。

OA可由多種因素引發(fā)，并可累及包括關節(jié)周圍肌肉在內的全部組織?；颊卟〕讨锌梢猿霈F(xiàn)肌肉功能的障礙，如肌肉軟弱、肌力下降等，肌肉功能的異常不僅可直接影響關節(jié)功能的發(fā)揮，又因肌肉是重要的動力穩(wěn)定因素，其功能異常會引起關節(jié)穩(wěn)定性下降，促使關節(jié)進一步損傷，而隨著關節(jié)炎癥及疼痛的持續(xù)，又加重了肌肉的萎縮和肌力的下降。因此認為［11］，肌肉功能的障礙既是骨關節(jié)炎的病理產(chǎn)物，又是促進病程進展的重要環(huán)節(jié)。而多項研究發(fā)現(xiàn)［12，13］，脾氣虛大鼠骨骼肌肌纖維明顯變細，骨骼肌線粒體的形態(tài)與數(shù)量發(fā)生異常改變，反映了在脾虛狀態(tài)時，機體的代謝異常不僅表現(xiàn)在能量代謝方面，也影響到蛋白質的物質代謝，使肌肉組織的蛋白代謝呈負平衡狀態(tài)。而服用健脾類藥物后可縮短線粒體損傷修復時間，減少骨骼肌蛋白質分解，增加肌纖維平均截面積，說明“脾氣虛”是導致肌肉失養(yǎng)、不耐勞力的重要機制。初期受累的肌肉組織由于疼痛而減少活動，出現(xiàn)肌力、肌張力下降，局部的韌帶及肌腱出現(xiàn)緊張度升高或者松弛，繼續(xù)發(fā)展則表現(xiàn)為后期的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、關節(jié)軟骨明顯破壞、骨質嚴重增生、關節(jié)畸形，導致OA的發(fā)生。

此外，患者在疾病過程可出現(xiàn)胃脘不適、厭食、腹脹等癥狀，甚至可并發(fā)消化道潰瘍，一方面與脾胃虛弱、運化無力相關;一方面與長期服用藥物克伐胃氣有關，從而影響治療效果。健脾方藥可明顯改善胃腸動力，發(fā)揮保護胃黏膜作用。

綜上可見，骨關節(jié)炎病機最根本是本虛標實，又以本虛為主，本虛則以脾虛為先，標實則以痰濕為主，故在治療上應扶正與祛邪并舉，重視從脾論治。

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