《沈芊綠醫(yī)案》學(xué)術(shù)思想探析＊

張 星

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046)

《沈芊綠醫(yī)案》為醫(yī)案類著作。據(jù)《中國醫(yī)籍通考》、《中國中醫(yī)古籍總目》等目錄記載及筆者歷年來的文獻(xiàn)調(diào)查，該書僅存手抄孤本，藏于江蘇省鎮(zhèn)江市圖書館。沈金鰲及其《雜病源流犀燭》為醫(yī)界所熟知，《沈芊綠醫(yī)案》則未曾受人關(guān)注。事實(shí)上，《沈芊綠醫(yī)案》一書反映了沈金鰲個人的治病思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，具有其獨(dú)到之處，不少內(nèi)容還能與其名著《沈氏尊生書》相印證，具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)價值，故不應(yīng)為中醫(yī)界所遺忘。

1 其人其書

沈芊綠氏，名金鰲，字芊綠，號再年，晚號尊生老人，生于清康熙五十六年，卒于乾隆四十一年，江蘇省無錫市城內(nèi)西水關(guān)堰橋人。初習(xí)儒業(yè)，博覽典籍，工詩文，兼喜醫(yī)家言。乾隆年間中舉，候選訓(xùn)導(dǎo)，至中年，猶屢試不中，遂矢志攻醫(yī)，而以醫(yī)名于世。其醫(yī)傳自葉天士同門后學(xué)孫慶曾，于臨證各科均甚精通，于時已頗擅醫(yī)名，《本草思辨錄》、《冷廬醫(yī)話》、《評琴書屋醫(yī)略》、《時方妙用》等時賢著作對其多有稱述。沈氏殫心于纂述，研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》及歷代名家，互相參訂，采摭成編，名曰《雜病源流犀燭》，為《清史稿·藝文志》所收載并曰:“雜病源流三十卷，沈金鰲撰。［1］”沈氏逝世后，其弟子官江蘇布政使者，為刊遺書7種，曰脈象總類一卷，曰諸脈主病詩1卷，曰雜病源流犀燭30卷，曰傷寒論綱目18卷，曰婦科玉尺6卷，曰幼科釋謎6卷，曰要藥分劑10卷共72卷，總其名曰《沈氏尊生書》。

《沈芊綠醫(yī)案》成書年代不明，因未編入《沈氏尊生書》而不受人關(guān)注，流布亦不遠(yuǎn)。該書現(xiàn)僅存潤德堂抄本，不分卷。其字跡清晰，保存完好，藏于江蘇省鎮(zhèn)江市圖書館?！渡蜍肪G醫(yī)案》記載沈金鰲治療寒熱、時病、瘧、癮疹、風(fēng)痧、黃疸、嘔吐、吞酸、噎膈關(guān)格、痞滿積聚、腫脹、淋濁、遺精、痔、瘰疬、痰飲、經(jīng)漏崩帶、胎前、產(chǎn)后、幼科等內(nèi)外婦兒科驗(yàn)案凡547案，后另附單方4條，保存了沈氏的用藥理念和特色，可與其理論著述相印證，并體現(xiàn)其對民間單方驗(yàn)方的留意。本文將從以下幾方面分析其學(xué)術(shù)思想。

2 學(xué)術(shù)思想

2.1 以內(nèi)科為主，旁通諸科

掩卷而論，沈金鰲先生之《沈芊綠醫(yī)案》共存有療病驗(yàn)案547案，以內(nèi)科雜病為主，時病次之，婦科又次之，耳、鼻、咽喉、目又次之，兒科又次之，外科僅1案。從中可知，沈金鰲先生的造詣之所在，既以內(nèi)科為主體，又旁涉外科、婦科、兒科;既涵蓋疑難雜癥，又涵蓋急癥熱病，顯示出中醫(yī)的整體觀及內(nèi)科在臨床學(xué)科中的主導(dǎo)地位，突出了中醫(yī)辨證論治特色。

2.2 治時病，注重透邪

《沈芊綠醫(yī)案》治時病案分為風(fēng)溫、濕溫、春溫、冬溫四類，其中風(fēng)溫20案，濕溫18案，春溫19案，冬溫10案，共67案。通觀此67案，無不寓透邪于其中，透邪法實(shí)貫穿于診病與治病的全過程。

如“風(fēng)溫”一案:風(fēng)溫發(fā)熱，咳嗽聲嘶，火郁于上。于診病之時詳辨邪透與否，而予以散邪之藥。另如“春溫振寒不熱，脈沉，舌白如粉，邪郁于內(nèi)”、“春溫病肺中郁邪，惡寒，體倦”、“濕溫初起，濁邪閉塞”、“濕溫時邪，舌黃，脈軟，發(fā)熱瞀悶，邪郁中焦，恐其痙厥”等，均于診病之時詳辨邪之郁否，郁阻于何處，而予以透邪之法。沈芊綠先生的透邪之法，因其感邪與病程的不同，透邪之法也各不相同。大致來看，有辛涼解表法、清涼透邪法、清涼透癍法、宣陽透伏法等，以下略舉一兩案以作說明。

案1:新感風(fēng)溫，觸動麻痹舊疾，外發(fā)癮疹，瘙癢，宜清透方:羚羊角、蟬退、連翹、玉竹、牛蒡子、桑葉、桔梗。按:蟬蛻乃解熱透疹之常用藥，配以連翹之性升浮，桑葉之輕清，羚羊角之清涼，共奏透邪之效。清涼法容易涼而不透，沈金鰲此法清涼且透斑疹。

案2:溫邪發(fā)斑不透:牛蒡子、蟬蛻、枳殼、陳皮、連翹心、薄荷、桔梗、蘆根。按:凡溫邪發(fā)斑者治宜清胃解毒為主。牛蒡子、薄荷治之以清胃;蘆根中空，本是透藥，配以銀花、連翹治之以解毒，熱勢一透則斑自可化。并直接予以透疹之要藥蟬蛻，直達(dá)透斑之功。

2.3 治內(nèi)科明辨臟腑

《沈芊綠醫(yī)案》對內(nèi)科疑難病證的診治具有諸多獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和心法，臨床辨治緊扣病機(jī)，尤其對復(fù)雜病證善于從臟腑病機(jī)入手，分析五臟之間的生克乘侮關(guān)系，從而辨明其究竟在于何臟，而予以不同治療。如心悸病，古人多分為心虛膽怯、心血不足、心陰虧虛、心陽不振、心脈瘀阻、水飲凌心等證型，沈金鰲則不囿于古人成理，從臟腑病機(jī)入手，判斷其究竟病于心、脾胃、肝還是腎給予相應(yīng)治療。如“心悸脈軟，面明舌白，中焦畜痰之象”，則病于中焦脾胃;“相火內(nèi)擾，失精心悸，兩尺脈大”，病于下焦;而“脈弦長且鼓，肝陽上升，心宕而悸”、“肝虛不足，木火之郁，心宕少寐，脈數(shù)而虛”等責(zé)之于肝。

再如泄瀉一證古人多認(rèn)為病在脾胃。如張介賓《景岳全書》所說:“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，由水谷腐熟，而化氣化血，以引營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉利作矣。［2］”因脾胃受傷，故而水谷之精不能消化和運(yùn)輸而導(dǎo)致泄瀉之證。沈金鰲先生則詳辨其究竟在脾在腎，而予以不同治療。如“久患腎泄，中焦氣弱，不能輸運(yùn)，近更咳嗽，元虛，虛陽不攝也。人參，麥冬，白茯苓，淮山藥，建蓮肉，陳皮，肉果，補(bǔ)骨脂，六神曲”，明辨其病在腎，雖然也有脾胃虛弱不能輸化之機(jī)，然而其要仍在腎，故以治腎泄法治療，用藥多為安腎丸、震靈丹、補(bǔ)骨脂之類。除明辨臟腑外，沈金鰲治泄瀉詳辨其寒熱虛實(shí)，體現(xiàn)了沈氏嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、以證為本的大醫(yī)作風(fēng)。

2.4 治婦科以四制香附丸為基

四制香附丸組方:香附、熟地黃、當(dāng)歸(炒)、川芎、白芍(炒)、白術(shù)(炒)、澤蘭、陳皮、黃柏、甘草(炙)，功能主治為理氣和血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，用于血虛氣滯、月經(jīng)不調(diào)、胸腹脹痛［3］。沈氏用為其婦科之要藥，謂能調(diào)和婦人經(jīng)脈，氣虛者加四君子湯，血虛者加四物湯。在《婦科玉尺》中，沈金鰲對四制香附丸的制法與用法有詳細(xì)記載:“香附米一斤(分四制:一鹽水、姜汁煮，略炒，主降痰。一醋煮，略炒，主補(bǔ)血。一山梔四兩同炒，去梔，主散郁?！阆矗怀?，主降火)，川芎、當(dāng)歸各二兩。面糊丸，每五七十九，隨癥作湯下。氣虛加四君子湯，血虛加四物湯。［4］”

沈氏在《沈芊綠醫(yī)案》一書中認(rèn)為，月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、痛經(jīng)等諸多病證均可用四制香附丸加減治療。如“沖脈有寒，經(jīng)閉半年不至。四制香附丸。制香附，熟地，川芎，白術(shù)，川黃柏，甘草，當(dāng)歸，大白芍，澤蘭，陳皮(酒和為丸)”，“沖血不足，天癸不調(diào)，腹痛。四制香附丸”，“經(jīng)來腹痛，肝不條達(dá)。四制香附丸”等等。又如“肝氣成瘕，從少腹起上升胃脘，氣血閉滯，天癸不通，脈無滑摶流利之象，娠兆未的。生香附，杭白芍，當(dāng)歸身，廣皮，丹參，烏賊骨，大生地，川杜仲”、“肝陰不足，肝氣易升，天癸先期，奇經(jīng)為病。四制香附，烏賊骨，大生地，川杜仲，金毛狗脊，女貞子，枸杞子，白芍，湘蓮肉，左牡蠣，當(dāng)歸身，茯苓”等，分別以四制香附丸加減化裁。

2.5 幼科僅存疳積驗(yàn)案

《沈芊綠醫(yī)案》幼科僅存4條驗(yàn)案，所治療者均為小兒疳積病:案1:疳積病，四肢細(xì)，將成丁奚:川黃連、川椒、烏梅炭、杭白芍、炙草、山楂炭、川樸、炒麥芽、陳皮、雞膍胵(黃糖油為丸)。案2:疳積成蠱:雞膍胵、厚樸、大腹皮、陳皮、茯苓、六神曲、澤瀉。案3:疳積目翳:草決明、甘草、川樸、山楂、陳皮、麥芽、茯苓、雞內(nèi)金。案4:疳積目翳:草決明、谷精草、麥芽、楂炭、陳皮、人爪屑、雞內(nèi)金、蟬退。

疳積是疳證和積滯的總稱，是中醫(yī)兒科四大證之一。疳證是指因喂養(yǎng)不當(dāng)、脾胃受傷影響生長發(fā)育的病證。積滯是由乳食內(nèi)積、脾胃受損而引起的腸胃疾病。正如沈金鰲先生在其《幼科釋謎》中所說:“大抵疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟，而成五疳之疾。［5］”故其治療疳積，總不離乎脾胃，皆以消導(dǎo)化食、健脾胃為要。故觀其方，多用雞內(nèi)金、陳皮、山楂、麥芽、神曲等并加減化裁。

3 小結(jié)

《沈芊綠醫(yī)案》短小精簡，547案共薄薄1冊，然其書反映了沈金鰲的治病思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，具有其獨(dú)到之處，不少內(nèi)容還能與其名著《沈氏尊生書》相印證，具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)價值。其治學(xué)態(tài)度上，辨證論治思想一直貫穿始終，學(xué)術(shù)上尊古又重創(chuàng)新，診斷上審證求因、脈證互參，各科均有精彩驗(yàn)案存世，可謂后學(xué)者繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)精髓的階梯，值得我們進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和體會。

［1］趙爾巽.清史稿(第15冊)［M］.北京:中華書局，1976:4339.

［2］王靜安.王靜安醫(yī)學(xué)新書［M］.成都:成都時代出版社，2007:180.

［3］揭金階.臨床中成藥物學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:413.

［4］沈金鰲.婦科玉尺［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1996:35.

［5］杜惠芳.名醫(yī)名家方劑心得匯講(兒科卷)［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2007:351.