談?wù)劇恶沂线z書》的中醫(yī)生理病理觀

梁天堅(jiān)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南寧 530001)

自《褚氏遺書》［1］面世以來(lái)，受到了歷代醫(yī)家的高度重視，《千金方》、《女科百問(wèn)》、《婦人良方》、《丹溪心法》、《證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》等書對(duì)其觀點(diǎn)多有引述。同時(shí)，該書在公元1673年已傳播到日本，并被翻刻、重印和收藏，可見其學(xué)術(shù)價(jià)值不菲。清·《四庫(kù)全書提要》評(píng)價(jià)亦很高，有“其書于《靈樞》《素問(wèn)》之理頗有發(fā)明”、“發(fā)前人所未發(fā)”、“猶千古之龜鑒”等。筆者試從該書的中醫(yī)生理病理觀點(diǎn)進(jìn)行歸納分析，以期進(jìn)一步探索作者的學(xué)術(shù)思想。

1 對(duì)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、氣血精津等理論的發(fā)揮

1.1 首次描述人體陰陽(yáng)之氣的發(fā)生時(shí)間、部位和循行路線

《禇氏遺書·本氣》說(shuō):“天地之氣，周于一年;人身之氣，周于一日。”指出人體陽(yáng)氣發(fā)生于子中，即零時(shí)，陰氣發(fā)生于午中即12時(shí)，具體運(yùn)行路線是:“人身陽(yáng)氣以子中自左足而上，循左股、左手指、左肩、左腦，橫過(guò)右腦、右肩、右臂、手指、脅、足，則又子中矣”，“陰氣以午中自右手心通右臂、右肩、橫過(guò)左肩、左臂、左脅、左足、外腎、右足、右脅，則又午中矣。陽(yáng)氣所歷，充滿周流，陰氣上不過(guò)腦，下遺指趾，二氣之行，晝夜不息，中外必徧?！痹摃鴮?duì)陰陽(yáng)之氣的起止及運(yùn)行路線的具體描述，不僅《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等早期醫(yī)學(xué)經(jīng)典沒有，而且在其之后的歷代醫(yī)籍中也未見類同的記載，是中醫(yī)“寒從腳起”、“寒頭暖足”的理論基礎(chǔ)，該觀點(diǎn)把伏羲八卦方位圖的“一陽(yáng)生”、“一陰生”、“左行、右行”，以及古代天文歷法知識(shí)與人體四時(shí)陰陽(yáng)發(fā)生與變化有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”的深?yuàn)W易學(xué)哲學(xué)思想。

1.2 提出人體生理性“水”的概念

作者以伏羲八卦乾(天)坤(地)為體，坎(水)離(火)為用的象思維來(lái)認(rèn)識(shí)和論述人體的水液代謝過(guò)程，如《禇氏遺書·津潤(rùn)》說(shuō):“天地定位，而水位乎中，天地通氣，而水氣蒸達(dá)，土潤(rùn)膏滋，云興雨降，而百物生化。人肖天地，亦有水焉?！敝赋鏊腔疤?、血、精、汗、泄瀉、瘡膿水”之源，并陳述了“痰盡死，精竟死，汗枯死”等嚴(yán)重的水液代謝障礙或脫水的病理危險(xiǎn)證候。

1.3 重視“痰、積”致病因素

書中指出“痰積”屬于虛證，提示“痰積”為百病之源。如該書《禇氏遺書·本氣》說(shuō):“一為痰積壅塞，則疢疾生焉，疾證醫(yī)候，統(tǒng)紀(jì)浩繁，詳其本源?！倍疤捣e虛耳，或痰聚上，或積留中，遏氣之流，艱于流轉(zhuǎn)，則上氣逆上，下氣郁下……血亦偏滯，風(fēng)濕寒暑乘間襲之”，為后世以虛、痰、血瘀為病因病機(jī)辨治腦卒中有很好的啟迪作用。

1.4 闡述肺癆咳血的病因病機(jī)

《禇氏遺書·津潤(rùn)》除了論述“至于血充目則視明，充耳則聽聰。漬則黑，去則黃，外熱則赤”等血的生理功能和病理性表現(xiàn)外，對(duì)肺癆咳血的病機(jī)歸結(jié)為“熱蒸”，陰虛內(nèi)熱，日久陰陽(yáng)兩虛，把出血的病灶形容為血“小竅”。如“內(nèi)熱則上蒸喉，或下蒸大腸，為小竅。喉有竅則咳血?dú)⑷耍c有竅則便血?dú)⑷恕?，并把肺與大腸相表里的兩經(jīng)出血病證聯(lián)系在一起。在治療用藥上提出忌用寒涼攻伐，如“飲溲溺則百不一死，服寒涼則百不一生”。這在血證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療用藥上是非常高明的。

2 創(chuàng)新藏象學(xué)說(shuō)和“五體”理論

《禇氏遺書·本氣》曰:“脾以養(yǎng)氣，肺以通氣，腎以泄氣，心以役氣，凡臟有五，肝獨(dú)不與，在時(shí)為春，在常為仁，不養(yǎng)不通，不泄不役，而氣常生?！边@里強(qiáng)調(diào)肝、脾兩臟在氣的生成和充養(yǎng)中的重要作用，與《內(nèi)經(jīng)》等認(rèn)為“腎為生氣之根、脾胃為生氣之源、肺為生氣之主”有較大的差別，尤其注重肝臟生發(fā)和調(diào)暢氣機(jī)的重要作用，并提示人們?cè)谌粘Ｉ钪?，?yīng)注意對(duì)心腎功能的愛護(hù)和節(jié)制，否則容易因耗氣過(guò)度而導(dǎo)致早衰或病變。作者還認(rèn)為，“心虛則氣入而為蕩，肺虛由氣入而為喘，肝虛則氣入而目昏，腎虛則氣入而腰疼，四虛氣入，脾獨(dú)不與。受食不化，氣將日微，安能有余以入其虛，烏乎，茲謂氣之名理與”，強(qiáng)調(diào)脾是人體產(chǎn)生正氣和免疫力的重要器官，“四季脾旺不受邪”，一旦脾病則氣微，不足以協(xié)助他臟與邪氣抗?fàn)帯Ｍ瑫r(shí)，《禇氏遺書·平脈》中提到男女“極下之地、極上之地”和“受命之根本”等觀點(diǎn)，是否是作者對(duì)“命門”在寸口脈脈位的認(rèn)識(shí)?另外，《禇氏遺書·分體》不僅提到九竅、四肢、四余的“竅、肢、余”概念，而且還發(fā)明了“關(guān)”和“附”的概念，關(guān)即雙乳和外腎(即睪丸)，附為枝指、旁趾。并指出附可致人疾痛但無(wú)危及生命，而關(guān)有生死疾痛無(wú)消長(zhǎng)，但如果在關(guān)這些部位長(zhǎng)有疣瘤，則有“消長(zhǎng)、疾痛、生死者”。這是對(duì)乳腺、陰部等腫瘤病理表現(xiàn)的最早認(rèn)識(shí)。

3 對(duì)男女性生理、胎孕的精辟論述

在男女發(fā)育和性成熟的時(shí)間規(guī)律上，該書運(yùn)用陰陽(yáng)之?dāng)?shù)、陰陽(yáng)中數(shù)等易數(shù)原理來(lái)解釋男八女七現(xiàn)象，也提及天癸但更強(qiáng)調(diào)男精女血的作用，肯定了精血是遺傳物質(zhì)，是決定體質(zhì)的生理學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)在望診方面，提出“發(fā)黃者黑，筋弱者強(qiáng)，暨其溢也”。女子頭發(fā)由黃轉(zhuǎn)黑、男子筋骨由弱變強(qiáng)，表明腎氣已充足，以此作為判斷男女性成熟的標(biāo)志，確實(shí)具體而實(shí)用。在《禇氏遺書·受形》提出:“男女之合，二情交暢，陰血先至，陽(yáng)精后沖，血開裹精，精入為骨，而男形成矣;陽(yáng)精先入，陰血后參，精開裏血，血入居本，而女形成矣?！薄兜検线z書·問(wèn)子》:“合男女必當(dāng)其年，男雖十六而精通，必三十而娶。女雖十四而天癸至，必二十而嫁。皆欲陰陽(yáng)氣完實(shí)而后交合，則交而孕，孕而育”，“夫老陽(yáng)遇少陰，老陰遇少陽(yáng)，亦有子之道也”等，對(duì)在女子排卵前后交合、男女雙方體質(zhì)強(qiáng)弱等決定胎兒性別，以及“陰陽(yáng)均至，非男非女之身，精血散分，駢胎品胎之兆”，對(duì)陰陽(yáng)人、多胞胎的形成機(jī)理等觀察研究亦均有過(guò)人之處。

4 豐富中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)

該書在體質(zhì)特點(diǎn)方面強(qiáng)調(diào)雙親腎氣強(qiáng)弱在先天遺傳中的重要性，如“父少母老，產(chǎn)女必羸，母壯父衰，生男必弱”，“女雖十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲陰陽(yáng)氣完實(shí)而后交合，則交而孕，孕而育，育而有子，堅(jiān)壯強(qiáng)壽。今未笄之女，天癸始至，已近男色……育而子脆不壽”。而在改善后天體質(zhì)的認(rèn)識(shí)上，強(qiáng)調(diào)“壯脾”的重要意義，如“補(bǔ)羸女先養(yǎng)血壯脾，補(bǔ)弱男則壯脾節(jié)色”。這些論述其實(shí)已經(jīng)明確了腎、脾作為先天、后天之本的重要意義。

5 對(duì)平脈理論的獨(dú)特見解

該書引入易學(xué)理論對(duì)正常人體生理脈象的探討可謂獨(dú)辟蹊徑，別開生面。首先，運(yùn)用伏羲八卦方位圖的卦象爻變?cè)?，在寸口脈的臟腑脈位分候中提出了男子右手之尺(對(duì)應(yīng)于震位，陽(yáng)一分)為“極下之地”，女子左手之寸(對(duì)應(yīng)于巽位，陰一分)為“極上之地”的概念，并指出“極下、極上”為受命之根本，脈氣的發(fā)生傳導(dǎo)方向?yàn)椤澳凶雨?yáng)順，自下生上”、“女子陰逆，自上生下”，只是作者在男右尺和女左寸這一重要部位上具體分候什么臟腑或證候卻沒有明確交待。其次，按五行相生規(guī)律，從極下或極上分化出男女不同的臟腑脈位，即男子自右手尺部起，尺關(guān)寸依次為極下、脾、肺，左手尺關(guān)寸為腎、肝、心。而女子自左手寸部起，寸關(guān)尺依次為極上、脾、肺，右手寸關(guān)尺為腎、肝、心。上述平脈理論與臟腑脈位分配均與《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和《脈經(jīng)》有較大的區(qū)別。

從《褚氏遺書·審微》中引用《浮栗經(jīng)·二氣》、《腹疾》和《傷寒》等書籍的經(jīng)典辨證論述，《禇氏遺書·辨書》說(shuō):“氣難預(yù)期，故疾難預(yù)定，氣非人為，故疾難人測(cè)。推驗(yàn)多舛，拯救易誤，俞扁弗議，淳華未稽，吾未見其是也”等，使我們對(duì)作者褚澄的學(xué)術(shù)思想淵源有一定的認(rèn)識(shí)。除了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等四大經(jīng)典外，更多地受到俞附、扁鵲、淳于意、華佗等名醫(yī)著作以及其師傅楊淳的影響，同時(shí)作者諳熟《易經(jīng)》［2］，善于運(yùn)用易學(xué)原理來(lái)揭示人體的生理病理本質(zhì)。從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，堪稱最早的中醫(yī)基礎(chǔ)理論專著和醫(yī)易妙用第一家，可惜作者留下的著作和事跡太少，其在學(xué)術(shù)上是否另有學(xué)派有待進(jìn)一步探究。《南史·本傳》以故事形式說(shuō)明作者喜愛醫(yī)術(shù)，精于望診和切診?！赌淆R書·褚澄傳》也記載因其醫(yī)術(shù)高明，治愈齊高帝愛子之重疾有功，曾拜為吳郡太守，后官至左中尚書。與作者同時(shí)代的著名藥學(xué)大家陶弘景在《本草經(jīng)集注·序》中亦言:“宋有羊欣、元徽、胡洽、秦承祖，齊有尚書褚澄、徐文伯、嗣伯群從兄弟，療病亦十愈八九。”這些史料讓我們有理由相信，《褚氏遺書》的新異觀點(diǎn)和獨(dú)到的理論見地，來(lái)源于作者的臨證實(shí)踐體會(huì)。正如作者說(shuō):“澄生當(dāng)后世傳其言而已，爾初決其秘，發(fā)悟后人者，非至神乎”，“師友良醫(yī)，因言而識(shí)變，觀省舊典，假筌以求魚，博涉知病，多診識(shí)脈，屢用達(dá)藥，則何愧于古人”。也許正是其謙虛而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神和行醫(yī)態(tài)度，成就了其足以留芳千古的學(xué)術(shù)價(jià)值。

［1］王歷.文淵閣《四庫(kù)全書》(原文電子版)·子部·醫(yī)家類，卷305.湖北:武漢大學(xué)出版社，1998:2.

［2］王國(guó)維，等.跟大師學(xué)國(guó)學(xué)(大全集)［M］.北京:中國(guó)華僑出版社，2011:502.