高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉的臨床分析

陳光林

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，西藏拉 薩 850000）

高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉的臨床分析

陳光林

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，西藏拉 薩 850000）

目的 探討高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉。方法 回顧2000年1月至2010年1月采用硬膜外麻醉應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)100例進行總結(jié)。結(jié)果 100例患者手術(shù)已經(jīng)完成，在手術(shù)期間，并沒有出現(xiàn)呼吸停止，神經(jīng)受到損傷的情況。結(jié)論 硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)中要掌握藥量的控制，還要進行臨床觀察。

硬膜外麻醉；乳腺癌手術(shù)；臨床分析

現(xiàn)在乳腺癌手術(shù)比較廣泛，治療的方法也越來越多，但是在高原醫(yī)院上對于乳腺癌的患者，治療方法卻是一件很麻煩的事情，而經(jīng)過我們多次的探索研究，我們知道硬模外麻醉乳腺癌有著較好的療效，麻醉效果更應(yīng)該跟手術(shù)進行配合。硬膜外麻醉風險也很高，很容易損傷神經(jīng)組織，還有可能會造成窒息死亡，麻醉藥的濃度如果真的過高了，不但會造成窒息死亡還會引起其他病情的發(fā)生，還有“全脊髓麻醉”這樣嚴重的后果，這種方法在臨床應(yīng)用上也很少，但是我們采取硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)已經(jīng)得到了最好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例來自2000年1月至2010年1月采用硬膜外麻醉應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)100例。年齡20～60歲，平均38歲。平均體質(zhì)量65 kg。在手術(shù)之前并沒有看到異常狀況。

1.2 方法

我們采用的方法是讓所有患者在手術(shù)之前對身體的肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，在進入手術(shù)室的時候，還要建立輸液的通道，這樣更有利于我們方便進行手術(shù)。應(yīng)用某多功能檢測儀器，對患者的心率、血壓要持續(xù)的進行檢測。而且還要取出2～3胸椎或者3～4胸椎椎間隙進行穿刺，在手術(shù)成功后頭向置管平臥，注入量大概1%利多卡因，最后在觀察一段時間，觀察的時間大概是8min，還要觀察患者在沒有麻醉的時候，最后注入量按照1∶1利多卡因和0.65%濃度的布比卡因溶液進行混合，一共要分3次進行隔開，每次時間是8min左右，對麻醉的平面進行測試，一般平面可以達到4、5、6、7、8胸椎，在手術(shù)中我們還要嚴密的觀察血壓，心率血氧飽和度，還有患者的呼吸狀況，而且還要用咪達唑侖這樣的藥物進行輔助，還要經(jīng)常的保持著入睡的習慣，在手術(shù)當中，我們必須間斷性的對硬膜外麻醉注入少量的混合液。

1.3 臨床觀察

在觀察內(nèi)容的時候，還要對本組病例進行更深一步的研究、在麻醉18min過后，要進行呼吸循環(huán)的檢測，還要了解硬膜外麻醉對患者的循環(huán)呼吸的影響。在手術(shù)之后患者如果很安靜，還沒有什么不適應(yīng)的情況，不需鎮(zhèn)靜藥即可完成手術(shù)，在切皮時，并沒有疼痛，手術(shù)當中，分離了胸大肌時，會感覺有些不大適應(yīng)，經(jīng)過硬膜追加商量的藥物，或者少量的鎮(zhèn)靜劑，也可以安全的完成手術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

本組100例患者當中，都順利的完成了手術(shù)，手術(shù)過程中并沒有發(fā)現(xiàn)呼吸受到遏制的狀況，本組病例100例，良20例，優(yōu)70例，另外10例需要在手術(shù)后在進行一段時間觀察。

3 乳腺癌全切除手術(shù)后我們遇到的問題

3.1 術(shù)后觀察：在手術(shù)后，及時發(fā)現(xiàn)、治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后阻滯平面未消退、感覺阻滯未恢復使得患者不能及時反映易損傷的解剖部位，通常不易及時發(fā)現(xiàn)患者離開手術(shù)室后硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥。從感覺阻滯恢復過程中出現(xiàn)的持續(xù)性運動功能阻滯提示脊髓前動脈阻塞或痙攣。預(yù)期時間內(nèi)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉尚未恢復提示可能存在硬膜外血腫造成的脊髓壓迫。早期干預(yù)，尤其是12h內(nèi)做出正確處理是改善該嚴重并發(fā)癥預(yù)后的關(guān)鍵，因此應(yīng)急診行MRI檢查以便早期手術(shù)治療[2]。

3.2 硬膜外鎮(zhèn)痛與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，硬膜外鎮(zhèn)痛可引起一些并發(fā)癥，其中某些可導致永久性神經(jīng)損害。后者可能與穿刺置管、硬膜外導管位置或給藥包括給藥錯誤等有關(guān)。硬膜外導管放置時刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3%～12%。但是，隨后因硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生硬膜外血腫而導致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導致不可逆性截癱。預(yù)防和處理：穿刺困難反復操作或置管時出現(xiàn)電擊感的患者避免使用硬膜外鎮(zhèn)痛。在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先拔出硬膜外導管，停止硬膜外腔給藥，觀察神經(jīng)癥狀消退情況，一旦出現(xiàn)硬膜外血腫癥狀應(yīng)立即處理

4 高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉預(yù)防措施[3]

手術(shù)時無論實施何種麻醉，手術(shù)室內(nèi)必須配備麻醉機及氣管插管等，并連接好氧氣管道及吸引器，使之處于隨時備用狀態(tài)。術(shù)前麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士應(yīng)探視患者，介紹麻醉的安全性和手術(shù)無疼痛性，消除患者對麻醉和手術(shù)的恐懼感，使之以最佳狀態(tài)接受麻醉與手術(shù)。麻醉劑的作用可改變患者的正常生理功能，乳腺癌的患者受力差，病情變化快且進展迅速，故應(yīng)仔細觀察及護理。術(shù)中加強呼吸道管理，同時監(jiān)測血氧飽和度。為防止乳腺癌患者躁動及誤傷，術(shù)中一定將肢體妥善固定。老年人對麻醉藥物耐受性強，作用時間延長，因此用藥應(yīng)減少劑量并倍加小心。實施麻醉時，應(yīng)嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等變化。對精神緊張、有藥物過敏史者，注藥速度宜慢不宜快，應(yīng)認真觀察。在麻醉過程中，巡回護士應(yīng)守在床邊，一是協(xié)助調(diào)整麻醉臥位，二是嚴密觀察麻醉穿刺時有何不良反應(yīng)。硬膜外穿刺成功平臥后，應(yīng)盡快建立有效靜脈通道，嚴密觀察生命體征變化，以防麻醉意外發(fā)生，并便于給藥搶救。注藥時，確保藥物劑量準確，并隨時詢問患者有無不適，訴說有不正常。

5 討 論

硬膜外麻醉治療乳腺癌有最明顯的效果，但是對交感神經(jīng)它會心血量大大的減少，血管在擴張的時候，很有可能會導致血管的血壓下降，而且心率也會加慢，在交感神經(jīng)系統(tǒng)當中，人和動物，動脈低血壓都會引起腎上腺素降低。

乳腺癌根治術(shù)是硬膜外麻醉的方法，硬膜外麻醉對腋窩區(qū)麻醉效果不佳。本組采用的是注藥的方式，壓迫穿刺點下邊部位8min左右能促進藥物的擴散，乳腺癌在掃清時，100例患者麻醉效果很一般。一般來說，決定硬膜外麻醉最主要因素是藥物的容量，而對乳腺癌全切手術(shù)的因素也是藥物的容量。因此，局麻藥濃度越高，容量越大，呼吸和循環(huán)功能的影響越重，我們用1.5%濃度進行乳腺癌全切手術(shù)的魔外麻醉，最后結(jié)果的顯示跟上述的觀點完全一致：呼吸情況、通氣量、血液的飽和硬膜外麻醉無明顯差別。

[1] 徐梅香,張冬梅.硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2006,9(5):460-461.

[2] 闞智勇,王良琪.高位硬膜外麻醉+臂叢阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中原醫(yī)刊,2007,34(2):61.

[3] 蘇艷秀,武家平.硬膜外麻醉并臂叢阻滯在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學院學報,2001,17(1):41-42.

R614；R737.9

B

1671-8194（2013）19-0268-02