胃鏡診治上消化道異物41例患者的分析及體會(huì)

李紅俠

（北京市監(jiān)獄管理局清河醫(yī)院內(nèi)科，北京 100070）

胃鏡診治上消化道異物41例患者的分析及體會(huì)

李紅俠

（北京市監(jiān)獄管理局清河醫(yī)院內(nèi)科，北京 100070）

目的 探索不同人群、不同異物應(yīng)用胃鏡取出的方法、效果及并發(fā)癥。方法 根據(jù)不同人群采用不同的麻醉方法，根據(jù)不同異物選用不同器械進(jìn)行胃鏡取出術(shù)。結(jié)果 41例患者中成功取出異物39例，成功率95.12%。結(jié)論 大部分上消化道異物均可由胃鏡取出，只有少數(shù)因嵌頓，不能取出。胃鏡診治上消化道異物，使患者減少痛苦，減少并發(fā)癥，省時(shí)，省錢。

胃鏡；上消化道；異物

上消化道異物是目前急診消化內(nèi)鏡較為常見的一類疾病，多見于兒童、罪犯、佩戴假牙的成人及老人。對(duì)于小的上消化道異物取出較為容易，但對(duì)于體積較大，邊緣或頭端較為銳利的異物取出過程較復(fù)雜，且及易可能發(fā)生出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及更新，一般異物都能用胃鏡取出，使患者免除開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2005年2月至2012年5月對(duì)41例上消化道異物患者進(jìn)行診治，其中11例為我院服刑人員，30例來自解放軍總醫(yī)院內(nèi)鏡中心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男25名，女16名，年齡2～75歲不等，平均45歲。其中兒童4例，70歲以上老人2例，20～40歲青壯年35例，食管異物3例，十二指異物一例，胃內(nèi)異物39例。異物種類分別為：棗葫、硬幣、玻璃球、鈕扣、義齒、塑料勺子、打火機(jī)、線軸、小剪刀、刀片、指甲刀、電池、鑰匙、筆帽等。

1.2 器械

選用OLYMPUS GIF V70和 OLYMPUS GIF H260電子胃鏡，活檢鉗，異物鉗，三爪鉗，鼠齒鉗，網(wǎng)籃，套圈器，透明帽等。

1.3 方法

術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解異物的大小、形狀、吞入時(shí)間以及目前癥狀等，必要時(shí)需進(jìn)行X 線攝片來了解異物位置，（一般不主張上消化道造影，因?yàn)樵煊皠?huì)延誤內(nèi)鏡檢查的時(shí)間，還會(huì)使內(nèi)鏡檢查視野復(fù)雜化[2]，目前有一種手持式金屬探測(cè)儀，可檢測(cè)多數(shù)吞咽的金屬異物，對(duì)于兒童可能是非常有用的篩選檢查工具[3]，并做術(shù)前評(píng)估，病情評(píng)估。如患者同意，且能積極配合的進(jìn)行咽部表面麻醉，必要時(shí)地西泮10mg 術(shù)前10 min肌內(nèi)注射；患兒可行水合氯醛灌腸或靜脈麻醉；在押罪犯拒不配合時(shí)可行靜脈麻醉。患者采用左側(cè)位，電子胃鏡循序進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)異物停止進(jìn)鏡，清理胃內(nèi)分泌物及內(nèi)容物，使異物充分暴露，根據(jù)異物位置，異物種類，選用不同的器械進(jìn)行異物取出術(shù)。

1.4 并發(fā)癥及處理

一般患者都有輕重不等的咽喉部損傷、食管胃黏膜損傷，可服用黏膜保護(hù)劑和抑酸藥物即可；有的出現(xiàn)賁門撕裂，往往由于患者劇烈嘔吐所致，如無活動(dòng)性出血，無需禁食，只用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑即可，如有活動(dòng)性出血必須禁食，并住院治療；嚴(yán)重的并發(fā)癥（穿孔，致命性大出血，術(shù)后感染等）發(fā)生率大概5%[4]，往往是由于患者不配和或檢查者操作手法粗暴所致，一旦穿孔應(yīng)立即外科手術(shù)。

2 結(jié) 果

41例患者中，成功取出異物39例，成功率95.12%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]，其中一例因異物進(jìn)入十二指腸，在鉗取過程中進(jìn)入空腸，無法取出，最后經(jīng)大便排出；一例是兒童因棗葫穿透食管壁，最后手術(shù)治療。所用時(shí)間最短10min，最長2h。

3 討 論

上消化道異物是急診胃鏡診治中較為常見的病癥，多見于兒童、老人、罪犯、自殺傾向及有精神疾病者[6]。異物取出成功與否，與異物的位置、異物的種類、大小、形狀、吞食異物的患者狀況及術(shù)者的操作手法和嫻熟程度有直接的關(guān)系。

3.1 異物的位置

①異物位于食管：異物在食道中一般為異物嵌頓，除引起不同程度的吞咽困難外，還可由于異物的尖刺或棱角刺破食道壁及鄰近臟器，或異物長期存留，引起食道壁糜爛穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。故凡發(fā)現(xiàn)食道異物，必須緊急胃鏡處理。②異物位于胃內(nèi)：胃腔異物多滯留在胃底，因胃底有較多黏稠胃液或食物，故在操作過程中要反復(fù)沖洗胃腔，保持視野清晰，可有利于操作。若食物較多，不可貿(mào)然鉗取，可用胃管吸出胃內(nèi)食物，再進(jìn)行操作。③異物位于十二指腸：異物到了十二指腸不是很容易取出，因?yàn)槭改c壁薄，空間小，不易操作，容易穿孔，并且十二指腸蠕動(dòng)較快，稍一刺激異物很容易被蠕動(dòng)推到空腸，取出就很困難了。

3.2 異物的種類不同，夾取異物的工具和方法不同

①對(duì)頭端或邊緣銳利的異物嵌頓在食管或胃腔內(nèi)，可先用透明帽保護(hù)，以免劃傷黏膜，導(dǎo)致出血或穿孔，將異物拖入透明帽內(nèi)，連同胃鏡緩慢退出。②對(duì)于圓形、球形異物，如玻璃球，果核，紐扣，硬幣，瓶蓋等，易采用三爪鉗鉗夾或網(wǎng)籃套住，隨胃鏡一同緩慢取出，這種異物邊緣較鈍，容易滑動(dòng)，不容易取出，但是也不容易對(duì)黏膜造成損傷。③對(duì)于長條狀異物，如動(dòng)物骨，義齒，筆帽，鋼筆，鐵釘，電池等，宜選用圈套器或鼠齒鉗， 鉗取或圈套異物近端，使異物長軸與管腔縱軸保持一致，緩慢退鏡過程中盡量注氣，可減少管腔黏膜的損傷。④對(duì)于細(xì)絲狀或薄片狀異物，如別針，刀片等，宜選用活檢鉗鉗到透明帽內(nèi)，隨內(nèi)鏡緩慢取出，以免劃傷黏膜造成損傷，或用異物鉗直接鉗取，隨內(nèi)鏡緩慢取出。⑤疑為毒品袋類異物不推薦胃鏡下取出，因其在取出過程中可能導(dǎo)致袋破裂，毒品漏在消化道內(nèi)對(duì)患者造成傷害，故應(yīng)X線透視觀察，若懷疑袋破損或嵌頓在消化道造成梗阻，應(yīng)外科手術(shù)取出。

各種形狀的異物在取出過程中盡量充氣，可減少黏膜損傷；異物取出到食管上端及咽喉部時(shí)，囑患者大口哈氣，這樣一方面可以減少異物經(jīng)過咽喉部時(shí)的痛苦，另一方面可以轉(zhuǎn)移患者的注意力，給異物取出一個(gè)良好的環(huán)境。

3.3 對(duì)不同患者采用不同方法

①對(duì)一些不配合的患者（如在押犯和有自殺傾向的人）我們常采用無痛胃鏡檢查，但在治過程中發(fā)現(xiàn)，因全身麻醉導(dǎo)致舌根后墜，一定程度上阻塞了咽喉部的通暢，不利于異物的排出。②對(duì)幼兒應(yīng)使用管徑0.5 cm的超細(xì)胃鏡檢查，減少患者的痛苦，如患兒不配合可使用少量鎮(zhèn)靜劑（水合氯醛）。③對(duì)于一些老人不能耐受胃鏡檢查的可先給鎮(zhèn)靜劑，再進(jìn)行內(nèi)鏡取出術(shù)。④對(duì)于一些食管異物內(nèi)鏡取出失敗的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。因?yàn)楫愇镌谑彻軆?nèi)停留時(shí)間越長，局部的炎癥反映越明顯，從而增加了手術(shù)困難，對(duì)于有發(fā)熱，或局部感染者，應(yīng)加用抗生素。

患者如果有食管梗阻，必須急診胃鏡取異物，否則會(huì)使誤吸，造成生命危險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者采用清醒狀態(tài)下，進(jìn)行異物取出術(shù)，具有風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低。但對(duì)于一些不配合的患者（如兒童，罪犯及一些精神患者），可行靜脈麻醉。但對(duì)于一些穿透管壁異物，必須急診手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療上消化道異物，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但是成功的關(guān)鍵，除了手法熟練、細(xì)心操作外，還應(yīng)該根據(jù)異物性質(zhì)、形狀選擇合適的輔助器械。目前隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，新器械的研發(fā)，治療成功率不斷提高，并發(fā)癥不斷減少，方法簡(jiǎn)便，易行，成功率高，痛苦少，經(jīng)濟(jì)，節(jié)省時(shí)間。

[1] 曾維琳.胃鏡診治食管異物[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(17):2654.

[2] Eisen GM,Baron TH,Dominitz JA,et al.Guideline for the management of ingesteg foreign bodies[J].Gastrointest Endose,2002,55(7):820.

[3] 章琴,徐正府.上消化道異物內(nèi)鏡診治82例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(5):741.

[4] 吳兵,沙莎,沈耀明,等.上消化道異物77例內(nèi)鏡治療分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,25(4):681.

[5] 杜桂英,陶中原,張愛萍,等.內(nèi)鏡治療上消化道異物[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2006,5(8):46.

[6] 于中麟.消化內(nèi)鏡診療學(xué)圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:180.

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1671-8194（2013）19-0107-02