甲狀腺的外科進展

黃判田

（南寧市良慶區(qū)大塘中心衛(wèi)生院，廣西 南寧 530000）

甲狀腺的外科進展

黃判田

（南寧市良慶區(qū)大塘中心衛(wèi)生院，廣西 南寧 530000）

目的 通過總結近幾年甲狀腺外科的發(fā)展。方法 通過查閱國內外文獻，總結近幾年甲狀腺外科治療方式的變遷。結果 經總結發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今甲狀腺外科無論是從臨床到基礎研究都在迅猛發(fā)展，治療策略和手術技巧等方面研究都取得了可喜的成績。結論 在進行選擇治療手術方式的時候，應根據患者的要求、病變性質以及病患身體條件等制定“個性化”的治療方案，才能獲得最佳治療效果。

甲狀腺；外科；進展

近十年以來，甲狀腺外科已經不再是簡單的歸屬于普外科，而已經漸漸成為一個獨立的學科門類，無論是在基礎理論研究方面，還是在臨床治療方面都取得了重要突破，本文通過通過總結近幾年甲狀腺外科中手術技巧、手術策略以及基因治療方案等方面的發(fā)展，總結近幾年甲狀腺外科治療方式的變遷[1]。

1 甲狀腺外科手術治療中病變部分切除的范圍

1.1 良性甲狀腺疾病的手術切除范圍

國外著名甲狀腺外科專家Mishra就曾經在其學術論文中表示在Thyromegaly高發(fā)區(qū)域，如果是出現(xiàn)Multinodular goiter癥狀的病患，其治療方案應選擇將其甲狀腺進行全部切除的手術，原則上如果甲狀腺疾病是屬于良性范圍之內的話，不能進行全切手術，需要保留部分甲狀腺，然而像follicular adenoma、增生性瘤、Multinodular goiter等疾瘤，是不是對這類疾瘤采取全切甚至是更為徹底的切除治療方案，當前已經有愈來愈多的專家對這一問題給予肯定的答案[2]，例如增生性甲狀腺瘤在傳統(tǒng)的手術方案中往往是采取雙側次全切的手術方案，然近幾年已經有很多病例都是采取將病患甲狀腺全部切除的手術方案。雖然采取甲狀腺部分切除的手術方案所產生的并發(fā)生癥出現(xiàn)概率往往要小于全切手術方案，但是如果病患在首次手術后復發(fā)，再一次進行手術治療并發(fā)癥出現(xiàn)的概率就遠遠大于首次全切手術方案。

現(xiàn)今，針對甲狀腺的良性疾病來說究竟是采取部分切除甲狀腺，還是進行一次性的全部切除方案的爭論依舊沒有定論，究竟哪個手術方案的治療更具效果，并發(fā)癥出現(xiàn)概率小，現(xiàn)今依舊缺乏前沿性臨床研究作為其理論支撐[3-4]。

1.2 papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma的手術切除范圍

papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma這兩類甲狀腺癌是屬于分化型甲狀腺癌中的兩個分支，對于這兩類甲狀腺癌的手術切除范圍長久以來都是甲狀腺外科研究的重點區(qū)域。我們可以將長久以來各類爭論分成兩大陣營：第一類陣營中是支持將病患甲狀腺進行全部切除，又或者是接近全切，僅留一小部分；而另一邊陣營中則不支持進行全切手術，他們認為在進行甲狀腺外科手術之前，需要對papillary thyroid carcinoma或follictalar thyroid carcinoma進行危險評估，如果病患不屬于高危組，則不需要進行全切手術，只需切除部分甲狀腺即可[5]。

在德國，Medical Association of endocrine surgery 曾經在其甲狀腺治療手冊中重點推介全切手術為治療papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma的手術方案。在該協(xié)會看來，全切手術的優(yōu)點有以下幾個方面：①進行了全切手術之后，有利于開展放射碘的療法；②有助于監(jiān)測甲狀腺癌細胞的復發(fā)與轉移的情況，降低復發(fā)的概率；③可以明顯提高papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma高危病患的生存狀況，減小病患死亡的概率；④減小甲狀腺癌細胞向病患肺部轉移的概率；⑤可以徹底處理多個腫瘤病灶；⑥手術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率并不多見[6-7]。

2 開展新手術

依據甲狀腺手術的切入點，我們可以將甲狀腺外科手術分成三大類：conventional open thyroidectomy（COT）、totallyendoscopicthyro idectomy（TET）以及minimally invasive video-assisted thyroidectomy（EAT）。

2.1 conventional open thyroidectomy（COT）conventional open thyroidectomy（COT）一般來說包含以下幾種：鎖骨下切口甲狀腺手術、傳統(tǒng)開放性手術、低位小切口甲狀腺手術。筆者在此重點介紹鎖骨下切口甲狀腺手術。

2.1.1 鎖骨下切口甲狀腺手術[8]

黎國屏等甲狀腺外科專家在其論文中建議采取在病患甲狀腺病變組織的側鎖骨下大約一個橫指的位置作為手術的切入口，切口一般切開約3～5cm長，深度可以到達病患的頸闊肌，可以先使用電刀進行皮瓣的分離動作，在分離的時候假設遇到病患的小血管，則需要將電刀變?yōu)槌暤?，又或者是先使用電刀分離到預先設定的手術范圍之后，架構出皮下的手術空間[9]。利用縫線將胸鎖乳突肌與頸前肌向外、向內上方牽拉，從而把病患的甲狀腺暴露出來。然后順著病變部分將頸前肌間溝及胸鎖乳突肌前緣這兩個部位肌肉分離開來，假設是在進行甲狀腺全切又或者是次全切外科手術，那么需要先將下級暴露出來，將病患的甲狀腺下動與上級利用超聲刀切斷開來，在進行手術的時候，需要避開甲狀旁腺、喉返神經與喉上神經，盡量減小對這幾個神經的損傷[10-11]，在術中進行沖洗頸前肌的時候，需要放置引流管讓沖洗液從管中引流出來，避免損傷患者的神經。這種手術方案與傳統(tǒng)的開放性手術相比較，具有安全度高、術后病患疼痛感小、吞咽不舒適感低，且創(chuàng)面隱蔽性高，有較高的美容程度。

2.1.2 低位小切口甲狀腺手術

地位小切口甲狀腺手術不同于傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術，它不再采取將病患頸前肌橫像切開的方式將甲狀腺顯露出來，而是采取鈍性牽引游離的策略，這就將傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術引起的發(fā)音功能障礙、術后出現(xiàn)程度較高的吞咽不舒適感、病患頸部皮膚形態(tài)發(fā)生變化等后果出現(xiàn)的概率降到最低，并減小了在進行橫切頸前肌時出現(xiàn)的大量出血的現(xiàn)象，保證了手術的視野清晰。

2.2 totallyendoscopicthyroidectomy（TET）

TET（完全內鏡甲狀腺手術）最早是由Huscher在1997年之時提出來的，在我國第一例TET是在2001年時由仇明等外科專家完成的。現(xiàn)今對于TET的中文名稱一直都沒有準確的定位，有的專家建議將TET命名為甲狀腺美容手術，有的專家則建議命名為腔鏡甲狀腺手術，內鏡甲狀腺手術也有人提倡。TET手術的切入點有許多種，例如胸乳徑路、鎖骨下徑路等等，無論哪種切入點都有其優(yōu)點，同時也具有其缺點。綜合各專家的觀點，胸乳徑路三孔法因其手術后具有良好的美容效果、手術的操作較為簡便等優(yōu)勢被認為最值得推薦的TET切入點[12]。

手術方法：胸骨前雙乳連線中點區(qū)域切10mm皮膚切口。深筋膜層下無損傷分離棒反復穿刺，建立手術空間。然后置入10mmTrocar和30°10mm內鏡，并同時注入二氧化碳至6～8 mm Hg ，然后分別于左右乳暈上方l～2cm左右，切開2個5mm切口，分別置入套管內置超聲刀及抓持鉗。內鏡直視下超聲刀分離皮下疏松組織，達胸骨上窩水平以上后緊貼頸闊肌深面分離，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌內側緣。超聲刀切開頸白線，抓持鉗向兩側牽拉頸前肌群，暴露腺體。超聲刀切斷峽部后，標本置入標本袋，從乳溝中間切口取出，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后鏡下縫合頸白線和舌骨下肌群，將剪有側孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側乳暈上切口引出。

3 基因治療新突破

現(xiàn)今采用基因治療甲狀腺類疾病仍舊處于實驗探索進程中，有以下四個方面：①在甲狀腺瘤體中，把含有表達性DNA細胞注進去，讓這部分表達性DNA漸漸影響，甚至是改變病變的DNA，從而達到治療效果；②利用表達反義的DNA來阻止甲狀腺中癌基因的正常表達，從而徹底治愈甲狀腺癌；③將宿主腫瘤細胞提取出病患體外，并對這部分細胞進行脫氧核糖核酸的聚染，改變這部分細胞的表達，最后再將其重新注入病患體內；④利用含有endogenous reverse transcriptase的RNA病毒中的一種——逆轉錄病毒在病患體外進行轉染患病病變細胞，然后再將這部分轉染好的病變細胞重新注射入病患的體內，然它們影響甚至是改變病患體內的病變細胞。雖然基因治療方法現(xiàn)僅在實驗階段，但我們也應對其抱有信心，相信它們在不久的未來一定可以為甲狀腺病變的患者來來福音。

4 結束語

綜上所述，近幾年來，我國甲狀腺外科發(fā)展較快，無論技術水平和所取得的治療效果，都有了明顯提高。應當指出，甲狀腺外科是在現(xiàn)代規(guī)范化基礎上施行的一項精細的手術操作過程，在進行選擇治療手術方式的時候，需要依據病患的實際情況因人而異、因病情而異擬定手術治療方案，這樣才可以保證取得最佳的療效。

[1] 余濟春.甲狀腺手術技巧[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(6): 338-340.

[2] 阮劍,龔昭,胡思安,等.3種甲狀腺手術方式的比較[J].中國內鏡雜志,2009,15(7):689-692..

[3] 劉星偉,呂寶軍,殷放,等.不同手術入路在甲狀腺手術中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(22):26-28.

[4] 陳新,古曉光.改良頸部切口甲狀腺次全切除術治療雙側結節(jié)性甲狀腺腫[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2010,8(3):163-165.

[5] 劉大林,南云廣,高峰,等.低位小切口甲狀腺切除術探討[J].當代醫(yī)學,2010,16(4):86-87.

[6] 賴濟環(huán),崔志謙,梁色明,等.美容術式甲狀腺手術的臨床效果評價[J].海南醫(yī)學,2009,20(S1):41-42.

[7] 馬東白.甲狀腺結節(jié)手術方式的探討[J].中國實用外科雜志,2000,23(3):129-130.

[8] 王深明.甲狀腺外科的進展與熱點問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):174-180.

[9] 黎國屏.甲亢患者手術時甲狀腺殘留量的估計[J].實用外科雜志,2008,8(8):399.

[10] 馬東白.功能性根治性頸淋巴結清掃術[J].實用外科雜志,2008,28(8):41-42.

[11] 魯瑤,劉軍,王文躍.非頸部切口腔鏡甲狀腺手術的技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):252-255.

[12] 吳昌平,陳思瑞.經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術[J].華西醫(yī)學,2010, 25(2):267-269..

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