膀胱腫瘤的治療研究進展

鞏加存（綜述） 劉彩云（審校）

（1 中國人民解放軍第97醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 2210032；徐州醫(yī)學院三附院影像科，江蘇 徐州 221003）

膀胱腫瘤的治療研究進展

鞏加存1（綜述） 劉彩云2（審校）

（1 中國人民解放軍第97醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 2210032；徐州醫(yī)學院三附院影像科，江蘇 徐州 221003）

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，生物特性差異大，相應治療方法也多。目前治療膀胱腫瘤的方法有兩個方面：手術治療和非手術治療，常規(guī)手術治療存有很多問題，促使人們尋求更有效的治療方法。本文就膀胱腫瘤的基因治療、免疫治療、膀胱灌注治療作一綜述，希望對從事膀胱腫瘤治療的研究人員或醫(yī)務工作者提供有價值的參考。

膀胱腫瘤；治療方法；基因治療；膀胱灌注治療；研究進展

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中來自于移行上皮占絕大多數(shù)，治療后易復發(fā)，復發(fā)率約20%[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球膀胱癌也呈現(xiàn)高發(fā)病率[2]，同時膀胱腫瘤生物特性差異大，相應治療方法也多。目前治療膀胱腫瘤的方法有兩個方面：手術治療和非手術治療，以手術為主，放化療為輔。早期實體瘤的患者一般施行外科手術較為有效，而晚期及微小病灶的患者效果較差。與此同時，外科治療也存有很多問題，如創(chuàng)傷大、患者耐受性低等，這些促使人們尋求更有效的治療方法。

1 基因治療

20世紀70年代提出了“基因治療”的概念，即借助基因工程方法將特定的外源基因導入動物或人的組織細胞，使其整合，表達，以達到治療的目的。作為手術、化療、放療等常規(guī)療法之外的一個重要補充。它包括三個方面的要素：目的基因、載體、靶細胞。腫瘤發(fā)生發(fā)展的復雜多樣性使如何選擇基因轉移方法及基因治療策略成為其治療的重點。隨著分子生物學技術的發(fā)展以及對膀胱腫瘤發(fā)生發(fā)展機制研究的深入，膀胱癌基因治療逐漸成為本學科的研究熱點。

膀胱腫瘤的發(fā)展過程中涉及多種基因的突變，抑癌基因PTEN，Rb，p53、p21、p16，p15及癌基因C-Ha-ras，e-mys，e-erbβ-2，MDR-1等?；蛑委熗ㄟ^導入正常基因，恢復基因正常的生理功能，抑制或阻斷腫瘤細胞惡性增殖、浸潤或轉移，以達到治療的目的。

研究發(fā)現(xiàn)：Rb、p16、p53基因是較易突變的抑癌基因，有不少研究基于恢復這些基因的功能。Takahashi等用Rb基因轉染人膀胱癌細胞株HTBP后發(fā)現(xiàn)該細胞致瘤性減弱。Grim 等[3]將野生型p16基因用腺病毒載體轉入p16陰性的人膀胱癌細胞系（EJ及UMUC-3），發(fā)現(xiàn)腫瘤增值受抑制。Wada等[4]把野生型p53基因轉導入人體及鼠的膀胱癌細胞系（HTB9，KU-1，和MBT-2）中，并在膀胱內注射體外重組的腺病毒載體（Ad5CMV-p53），體外和體內試驗均顯示：Ad5CMV-p53可以抑制靶細胞的生長。另有其他基因的相關研究發(fā)現(xiàn)：將膀胱腫瘤細胞MBT-2接種到皮下，分別予以全身應用IFN-λ和體內直接轉移IFN-λ基因兩種處理，與前者相比，后者可明顯降低腫瘤生長速度，延長無瘤生長期和提高總的生存率[5-6]。H-ras的顯性失活變體-N116Y基因轉染裸鼠體內的人膀胱模型，腫瘤生長明顯受到抑制[7]。反義IL-8[8]和bFGF[9]基因轉染膀胱癌裸鼠型，結果類似。突變的H-ras[10]，fos，erbβ-2通過逆轉腫瘤的惡性表型和抑制腫瘤生長產生抗瘤效應[11-12]。p21基因是細胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子，是p53基因的下游作用因子。p21的異常表達與膀胱腫瘤的復發(fā)存在較為的密切關系，然而p21相關應用治療的研究不多[13]。抑癌基因RB94[14]還在研究中?；谵D導效率參差不齊的研究現(xiàn)狀，目前有研究對腺病毒纖維進行修改，提高病毒易感物質的轉導作用和破壞粘多糖（GAG）層[15]，從而提高基因治療的轉導效率。盡管基因治療顯示了很大的優(yōu)勢，由于人體的復雜性很腫瘤發(fā)展的多樣性，基因治療還有待進一步研究。

2 免疫治療

自從Morales等[16]首先使用卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，BCG）治療膀胱腫瘤以來，膀胱腫瘤的免疫治療得以迅速發(fā)展。研究較為多的主要有：細胞因子素（interferon，IFN）、集落刺激因子（colony-stimulatingfactors，CSFs）、白細胞介素（interleukin，IL）及腫瘤壞死因子（tumournecrosisfactor，TNF）等。上述細胞因子可增強單核/巨噬細胞活性，促進FcR表達，通過ADCC殺傷腫瘤細胞，同時能激活NK細胞發(fā)揮殺瘤效應，能促進多種細胞表達MHCò類分子，促進T、B細胞分化和TC細胞成熟。

免疫治療過程中挑選合適的腫瘤疫苗，將其接種至患者體內，使患者獲得主動免疫反應，達到抗腫瘤的目的。膀胱腫瘤中發(fā)現(xiàn)的較特異的抗原，主要是突變的P53抗原、細胞黏附素（adherins）、膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigen，BTA）、癌癥-睪丸抗原（cancertestisantigen，CTA）、細胞核基質蛋白（nuclearmatrixprotein，NMP22）等，這些抗原皆為較有效的靶點。Komohara等[17]使用3種較為特異的蛋白（SART3，MRP3和EZH2）作為腫瘤疫苗的表型，利用其抗原特性促使外周血中細胞毒T細胞（CTL）的活化與增殖，結果發(fā)現(xiàn)，患者體內能殺傷腫瘤的淋巴細胞百分比明顯上升。除此之外，Horiguchi等[18]使用NF-JB阻滯劑DHMEQ后，結果發(fā)現(xiàn)腫瘤的體積縮小明顯，腫瘤周圍微血管密度降低，血管網絡分布減少。

癌細胞的特征之一是凋亡抑制，這個特性使癌細胞的生存時間增加、免疫監(jiān)視得以逃避以及細胞毒性的避免，最終使腫瘤的形成和發(fā)生藥物的抵抗。研究發(fā)現(xiàn)許多腫瘤都能逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視作用[19-20]。腫瘤免疫基因治療因運而生：通過刺激患者的免疫系統(tǒng)，用免疫反應刺激因子轉染腫瘤細胞、轉染效應細胞或應用體外傳染的腫瘤細胞以消除膀胱腫瘤。細胞因子基因轉染的細胞可以在一定部位產生大量細胞因子，從而避免全身范圍的副作用。研究發(fā)現(xiàn)：Survivin作為一種腫瘤特異性的凋亡抑制蛋白，其顯示了高度的組織分布特異性、抗凋亡作用以及細胞周期的依賴性，與膀胱腫瘤的形成過程關系密切。單獨使用Survivin分子靶向治療或與其他治療綜合應用，結果顯示能抑制體外腫瘤的形成和生長[21]。故有可能發(fā)展為一種有效的促凋亡方法[22]。Kunze等[23]在膀胱腫瘤細胞中轉染siRNAs，監(jiān)測siRNAs對膀胱腫瘤相關抗凋亡基因（XIAP、BCL2及BCL-X）表達的情況，結果顯示siRNAs能多靶位抑制三種基因的表達。實驗者認為，利用siRNAs多點干擾膀胱腫瘤相關抗凋亡基因的表達有可能抑制腫瘤細胞的生長。也有研究人員聯(lián)合幾種治療方法，如石向華等[24]將腺病毒介導的TK/GCV治療方法上添入TNF-A（細胞因子），結果顯示對膀胱腫瘤細胞的殺傷效果提高。

目前，隨著分子免疫學及相關技術的研究深入，膀胱腫瘤的免疫治療方法逐漸增加，治療的效果也有明顯改善。發(fā)現(xiàn)的抗原也越來越多，但目前尚未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的特異性抗原，相關研究所制備的單克隆抗體，在體內有相當比率的非特異結合，致使靶與非靶的比值不高。然而動物及臨床試驗還處于科研階段，并沒有達到臨床應用的標準，而且人體的免疫機制相當復雜，有些還處于探索階段，很多環(huán)節(jié)仍沒有完全弄明白，有待日后更深入的研究，以便能更好地發(fā)揮免疫治療的作用，最終達到治療的目的。

3 膀胱灌注治療

膀胱腔內灌注給藥方法能增加局部藥物的濃度，減少全身性副作用的產生。20世紀60年代就有報道膀胱內灌注噻替哌可降低淺表性膀胱癌（SBC）手術后的復發(fā)率。此后，隨著研究的進展，新的化學藥品層出不窮，包括：多柔比星（ADM）、羥喜樹堿（HCPT）、絲裂霉素（MMC）、表柔比星（EPI）、干擾素（interferon，IFN）、卡介苗（BCG）。絲裂霉素C（MitomycinC，MMC）是美國最常用的膀胱腔內灌注化療藥，有研究表明，圍手術期用MMC進行膀胱灌注，可降低5年復發(fā)率[25]。然而藥物臨床應用的最佳劑量、灌注的頻率、維持治療的時間仍沒有最佳方案。膀胱腔內灌注多西他賽和吉西他濱后進行相關的Ⅰ及Ⅱ期研究，也有不錯的效果[26-27]。α-亞麻酸、吡柔比星（THP）、和抗關節(jié)炎藥物、2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷（gemcitabine）、抗寄生蟲藥（蘇拉明等）都顯示抗膀胱腫瘤細胞的活性，但其抗腫瘤效果[28]等還有待進一步研究。這些年，膀胱腔內灌注給藥方法取得了一定的成功，但依然有一定數(shù)量的病人復發(fā)或發(fā)生遠處轉移，故藥物的最終臨床應用還在進一步研究中。其藥物劑量、局部藥物濃度、灌注藥物的最佳pH值也需要進步探索研究[29]。

卡介苗（BCG）應用在Tis[30]治療膀胱腫瘤的作用已經證實[31]，它具有較高的初始緩解率，能減緩腫瘤進展速度，對CIS的治愈率也很高[32]，效果明顯優(yōu)于其它灌注化學藥物[33]。研究發(fā)現(xiàn)，BCG治療作用主要是調節(jié)免疫系統(tǒng)，識別同時殺滅攜帶BCG抗原的細胞。但BCG灌注后對機體產生的副作用使它的使用范圍得到限制。

膀胱內灌注也存在不足，對轉移性膀胱腫瘤的治療尚無滿意的方法，因為其不容易通過膀胱灌注到達轉移部位的腫瘤。目前膀胱內基因灌注治療的主要缺點是基因的轉載和表達效率太低，影響了實際應用。

4 結 論

隨著分子生物學、分子免疫學及相關技術的日益推進，膀胱腫瘤的治療方法的研究已取得了長足的進展，與手術治療和全身性化療方法相比，基因治療、免疫治療及膀胱灌注治療都力求有選擇地或特異性地或局部地作用于腫瘤細胞、組織、器官，以提升治療的效果，減少對身體的傷害。隨著這些治療方法的改進創(chuàng)新，其有效性也日益增加，相關新型藥物也正緊鑼密鼓地在研究中。取得這些可喜的成果同時，我們也要認識到這些方法的不足之處，如安全性、有效性、及臨床應用的普及性一直都是難題，仍需針對這些問題進行有目的地解決，使之得到更好的發(fā)展。我們希望日后這些治療方法能成為膀胱腫瘤綜合治療中的有益補充。

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