慢性乙型病毒性肝炎診療

陳志剛

山西焦煤西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院傳染科，山西 太原 030053

慢性乙型病毒性肝炎診療

陳志剛

山西焦煤西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院傳染科，山西 太原 030053

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者（HBsAg攜帶者）超過2.8億，我國(guó)約占1.3億。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國(guó)有乙肝患者3000萬。乙肝的特點(diǎn)為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續(xù)陽(yáng)性者易慢性化。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳播。乙肝疫苗的應(yīng)用是預(yù)防和控制乙型肝炎的根本措施。

乙型病毒性肝炎；診斷；治療

1 診斷

有與乙型肝炎病人或HBsAg攜帶者密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。有輸血或血漿史，具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，而血清HBsAg、抗－HBe、HBeAg、HBV－DNA或抗－HBc IgM當(dāng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)，可確診為乙型肝炎。單獨(dú)抗－HBe或抗－HBc陽(yáng)性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診?？梗璈Bs單獨(dú)陽(yáng)性，而其血清濃度大于10mU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。缺乏臨床表現(xiàn)而HBsAg陽(yáng)性，伴有或不伴有其他血清標(biāo)記物時(shí)，可診斷為無癥狀HBsAg攜帶者。

2 治療

2.1 對(duì)癥治療 無需絕對(duì)臥床休息，宜動(dòng)靜結(jié)合。處于活動(dòng)期的病人，應(yīng)以靜養(yǎng)為主；處于靜止期的病人，可從事力所能及的工作。癥狀消失，肝功能正常3個(gè)月以上者，可恢復(fù)其原來的工作，但仍需隨訪1～2年。

2.2 保肝類藥物治療

2.2.1 一般的非特異性護(hù)肝藥物 主要包括維生素類（B族維生素、維生素C、維生素E、維生素K等）及其復(fù)合制劑（施爾康、金維他、善存等），肌苷、門冬醛鉀鎂、能量合劑；促進(jìn)解毒功能藥物如葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、還原型谷胱甘肽（glu－tathione，TAD）、維丙胺、硫辛酸等，促進(jìn)能量代謝藥三磷腺苷（ATP）、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（肝安、水解蛋白質(zhì)等）以及改善微循環(huán)藥物（丹參、右旋糖酐－40等）可作為輔助治療，但宜精簡(jiǎn)，避免使用過多藥物。

2.2.2 降酶藥物 主要有聯(lián)苯雙酯、甘利欣、美能、甘平、還原型谷胱甘肽等，具有保護(hù)肝細(xì)胞非特異性降低ALT的作用。這些降酶藥物（除還原型谷胱甘肽外）雖然可能具有護(hù)肝的作用，但停藥后容易產(chǎn)生ALT反跳，故在顯效后注意逐漸減量、停藥。

2.2.3 非特異性免疫增強(qiáng)藥 可選用胸腺素、特異性轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、IL－2、乙肝免疫球蛋白等。

2.3 抗病毒治療

2.3.1 干擾素 患慢性乙型肝炎時(shí)干擾素使用的指征有以下幾方面：①HBV在活動(dòng)性復(fù)制中；②肝炎處于活動(dòng)期；③HBV－DNA血濃度低；④抗－HBc IgM陽(yáng)性。使用干擾素治療時(shí)劑量應(yīng)偏大（300萬～600萬U/次），療程應(yīng)偏長(zhǎng)（6個(gè)月～1年）。干擾素一般僅能抑制HBV復(fù)制，使HBeAg和HBV－DNA轉(zhuǎn)陰，而難以使HBsAg轉(zhuǎn)陰。轉(zhuǎn)使用干擾素要注意適應(yīng)證和禁忌證。病人年齡不宜過小或過大，一般以10～60歲為宜。有心、肝、腎代償功能不全者不宜使用。開始使用前應(yīng)先作詳細(xì)體檢和化驗(yàn)。療程第1～2周要密切觀察不良反應(yīng)，以后每月復(fù)查肝功能和血常規(guī)。白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)給予提高白細(xì)胞藥物。肝硬化失代償期為禁忌證。

2.3.2 核苷類藥物 ①拉米夫定（1amivudine，3TC，TM）?？诜追蚨?00mg/d，約2周內(nèi)血清HBV－DNA水平下降90%以上。長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）用藥可使HBVDNA發(fā)生YMDD變異（HBV P基因第741位核苷酸的A→G點(diǎn)突變）而產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)HBV－DNA反跳。停藥后大部分病人在4周內(nèi)HBV－DNA恢復(fù)至治療前水平，但再次給藥仍然有效。②阿德福韋。也屬核苷類藥物，其主要優(yōu)點(diǎn)是無耐藥性。

2.3.3 關(guān)于聯(lián)合用藥 干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的兩種作用模式，通過對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，打破了原來的免疫耐受狀態(tài)，隨著自身免疫監(jiān)控系統(tǒng)的功能完善，不斷清除HBV，減少了停藥后的反跳現(xiàn)象。

2.3.4 中藥治療 五味子、水飛薊、齊墩果酸等都有降低轉(zhuǎn)氨酶的作用；甘草酸具有降酶退黃作用；垂盆草可降酶、抗肝纖維化并具有利尿、清熱、消痛作用；苦參堿、黃芪、山豆根、板藍(lán)根、葉下珠（珍珠草）、螞蟻有抗病毒作用。

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2013.01.11）