HPV分型檢測在分流診治ASCUS病例中的臨床意義

徐 靈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

HPV分型檢測在分流診治ASCUS病例中的臨床意義

徐 靈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

目的探討HPV檢測在分流宮頸細胞學檢查為ASCUS病例的臨床意義及應用價值。方法2011年7月至2012年7月，對211例細胞學檢查為ASCUS的患者檢測HPV感染類型，同時行陰道鏡檢查。結果①211例ASCUS中，108例為HPV陽性，其中高危型感染的102例。②陰道鏡結果為宮頸炎癥129例，宮頸濕疣及CINI55例，CINII-III26例，宮頸鱗癌1例。③高危型HPV陽性組中炎癥35例、宮頸濕疣及CINI41例、CINII及以上病變26例，病變檢出率為65.7%，CINII及以上病變檢出率為25.5%。HPV陰性組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII及以上病變分別為89例、13例、1例，病變檢出率為13.8%，CINII及以上病變檢出率為0.92%。二組之間病變檢出率（χ2=58.192，P=0）及CINII及以上病變檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=26.942）。低危型HPV感染主要為炎癥，僅發(fā)現(xiàn)1例低級別病變。利用高危型HPV檢測ASCUS患者CIN及宮頸癌的陽性預測值為0.66，陰性預測值為0.86。④高危型HPV16、18感染對象和其他高危型HPV感染組在病變檢出率上比較無統(tǒng)計學差異（χ2=2.995，P=0.084)，二組之間CINII及以上病變檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.237）。結論HPV檢測是分流ASCUS患者的有效方法，對高危型HPV感染的ASCUS患者，再進一步行陰道鏡檢查是較好的分流處理。高危型HPV感染的ASCUS患者HPV分型具有一定指導意義。

未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞；人乳頭瘤病毒

在宮頸細胞學的篩查中，液基細胞學檢測能更大幅度的提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率，在其異常細胞學報告中，未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）最為常見。所謂ASCUS指細胞學改變提示低度鱗狀上皮內病變（LSIL）。由于ASCUS的重復性差，其診斷符合率往往會顯著低于鱗狀上皮內病變（SIL）的診斷符合率[1]。另一方面，人乳頭瘤病毒（HPV）是誘發(fā)宮頸癌的重要因素，相應高危型HPV亞型的檢測也是宮頸癌篩查的有效方法之一。本研究回顧了2011年7月至2012年7月間宮頸細胞學檢查為ASCUS的病例，對液基細胞學檢測結合高危HPV亞型檢測在ASCUS患者分流診治方面的臨床效果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年7月至2012年7月，選取在我院門診宮頸細胞學檢測為ASCUS的患者，共211例。每位患者均進行了HPV的檢查，并同時行陰道鏡及宮頸活檢。

1.2 研究方法

采用新柏氏膜式液基薄層細胞學（TCT）方法檢查宮頸細胞學，以2001年TBS分級標準進行細胞學診斷。采用低密度基因芯片導流雜交方法（凱普HPV分型）檢測HPV感染類型，檢測13種HPV高危型、5種HPV低危型以及中國人群常見HPV病毒類型共21種，檢測出其中任意一型即判定為HPV陽性。

由宮頸門診專職醫(yī)生完成陰道鏡及陰道鏡下宮頸活檢的檢查，在宮頸轉化區(qū)內陰道鏡下有異常處取活檢，病理診斷為金標準。宮頸活檢病理診斷為濕疣、子宮頸上皮內瘤變I級（CINI）、子宮頸上皮內瘤變II-III級（CINII-III）及宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HPV檢查結果

211例ASCUS患者年齡19～65歲，其中108例為HPV陽性，高危型感染102例，HPV陰性103例。13種高危型HPV均檢測出，高危型HPV感染中HPV16、18感染的最多，共計41例，其中HPV16 26例，HPV18 15例；其他型別的高危型HPV感染的有57例；高危型合并低危型感染的4例，低危型HPV感染的為6例，其中4例為多重感染。單一HPV感染68例，二重HPV感染32例，三重及以上HPV感染8例。

2.2 陰道鏡檢查結果

211例對象均行陰道鏡檢查及鏡下活檢，檢測結果為宮頸炎癥129例，宮頸濕疣及CINI共55例，CINII-III 26例，宮頸鱗癌1例。陰道鏡檢查ASCUS患者病變檢出率為38.9%，CINII及以上病變檢出率為12.8%。根據(jù)陰道鏡活檢病理結果將對象分為3組，HPV感染率在各組內的分布分別為炎癥組31%、宮頸濕疣及CINI組76.4%，CINII及以上病變組96.3%。炎癥組與CINII及以上病變組比較HPV感染檢出率上P＜0.05（χ2=38.991，P=0），差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)HPV感染情況分為高危型HPV陽性組及HPV陰性組。高危型HPV陽性組中炎癥35例、宮頸濕疣及CINI41例、CINII及以上病變26例，病變檢出率為65.7%，CINII及以上病變檢出率為25.5%。HPV陰性組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII-III及宮頸癌分別為89例、13例、1例，病變檢出率為13.8%，CINII及以上病變檢出率為0.92%。二組之間病變檢出率及CINII及以上病變檢出率分別比較P＜0.05（χ2=58.192，P=0，χ2=26.942 P=0），差異具有統(tǒng)計學意義。低危型HPV感染主要為炎癥，僅發(fā)現(xiàn)1例低級別病變，為宮頸尖銳濕疣，未發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內瘤樣病變。利用高危型HPV檢測ASCUS患者CIN及宮頸癌的陽性預測值為0.66，陰性預測值為0.86。

2.3 高危型HPV陽性組中各分型感染的陰道鏡檢查結果

根據(jù)HPV感染檢測率由高到低，將HPV陽性的患者分為HPV16、18感染組、其他高危型HPV感染組，其中高危型合并低危型HPV感染的也歸入其他高危型HPV感染組。各組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII及以上病變分別為10例、13例、18例；25例，28例、8例。各組中病變檢出率分別為75.6%、59%；CINII及以上病變檢出率分別為43.9%、13.1%。HPV16、18感染組和其他高危型HPV感染組在病變檢出率上比較P＞0.05（χ2=2.995，P=0.084），無統(tǒng)計學差異，兩組之間高級別病變檢出率比較P＜0.05（χ2=12.237，P=0），有統(tǒng)計學差異。

以下是 HPV陽性組中各分型感染的陰道鏡檢查結果：HPV16、18（n=41）感染：炎癥10例；宮頸濕疣及CINI 13例；CIN II-III 18例；宮頸鱗癌0例。其他高危型HPV感染（n=61）：炎癥25例；宮頸濕疣及CINI 28例；CIN II-III 7例；宮頸鱗癌1例。

3 討 論

持續(xù)的高危HPV感染是導致宮頸癌的最重要因素，也是宮頸癌形成的先決條件。從HPV感染到宮頸癌發(fā)生一般需要10～20年，在2年內，HPV病毒會被機體自身的免疫系統(tǒng)清除，因此盡早發(fā)現(xiàn)、治療可預防和根治宮頸癌。ASCCP指南針對ASCUS患者診斷有三種處理方式，包括反饋性高危型HPV檢測、6～12個月重復細胞學檢查或陰道鏡檢查，而高危型HPV檢測被認為是分流ASCUS的首選方法。

HPV的感染使得宮頸癌的相對風險性增加250倍，全世界95%的宮頸癌標本中都可以檢測到HPV[2]。在本資料中，211例ASCUS患者中高危型HPV感染的102例，各級病變中HPV感染率也呈逐步增加趨勢，而在CINII及以上病變中HPV感染率更高達96.3%。利用高危型HPV篩查ASCUS中CIN及宮頸癌的陽性預測值為0.66，陰性預測值為0.86?？梢?，感染高危型HPV的ASCUS患者罹患宮頸疾病的可能就會增加，HPV感染的檢出率越高，HPV的感染與宮頸病變的程度密切相關。

對于ASCUS患者的診斷應用高危型HPV檢測分流有明確的指導意義。在國內，由于陰道鏡檢查費用的相對低廉，因此相較于HPV檢測應用的更為廣泛。但是陰道鏡檢查往往受到很多因素的影響，包括檢查者的臨床檢查經驗、水平，陰道鏡設備的優(yōu)劣以及被檢查者的陰道鏡圖像是否滿意都會影響陰道鏡的檢查結果，尤其對于圍絕經期和絕經期的婦女由于宮頸移行帶的內移單純的陰道鏡檢查可能造成一定比率的漏診。在本資料中，陰道鏡檢查并經鏡下活檢后病變檢出率為38.9%，CINII及以上病變檢出率僅為12.8%。經高危型HPV檢測分流后，病變檢出率達到65.7%，CINII及以上高度病變檢出率達到25.5%。而在HPV陰性的ASCUS患者中86.2%主要檢查結果為宮頸炎癥，病變檢出率僅為13.8%，CINII及以上病變檢出率只有0.92%，二組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義?？梢?，對ASCUS患者首先應用高危型HPV分流檢測，對高危型HPV陽性的ASCUS患者再行陰道鏡檢查能檢測出更多的病變患者，提高了診斷的準確性。對于HPV陰性的ASCUS患者可以選擇6～12個月后的隨訪以避免不必要的有創(chuàng)性檢查，減輕了病患的痛苦。因此，應用HPV檢測分流ASCUS患者后隨之有針對性的選擇陰道鏡檢查是比較好的一種診斷方法。

研究顯示，HPV基因型分布有地區(qū)差異，與宮頸癌相關的型別也并不完全相同。不同的HPV亞型，所具有的致癌能力也不同，感染后的致病性和后果也有差異，HPV16、HPV18、HPV45這3中基因型即與77%的宮頸癌相關[3,4]。

在異常宮頸細胞學的報告中，ASCUS是最為常見的，通過本次研究證實選擇高危型HPV檢測用于分流ASCUS患者是較簡便、經濟而又無創(chuàng)的方法，可以作為一線篩查手段。對于感染高危型HPV的ASCUS患者再應用陰道鏡檢查可以提高病變的檢出率，最大程度減輕病患的痛苦，同時又避免因單純的隨訪造成的失訪。在高危型HPV感染的ASCUS患者，仍有34.3%的患者為炎癥，在感染HPV16、18的ASCUS患者中有24.4%為炎癥，對于這一部分ASCUS也需要密切隨訪，考慮到同一高危型HPV的持續(xù)感染是引起宮頸癌的重要因素，因此對于這一部分ASCUS患者是否可以考慮在隨訪中選擇HPV分型檢測以了解未來病變發(fā)生的風險。本資料中有一例CINII-III為HPV陰性患者，這可能與在高度病變中，宿主細胞的細胞周期失控、增殖紊亂并喪失分化能力有關，甚至由于宿主細胞不夠成熟，基因組的紊亂影響HPV DNA的擴增，因此在高級別CIN病變和浸潤性鱗癌細胞中可能也檢測不到HPV DNA[5]。所以，對于ASCUS患者，盡早行HPV檢測分流，再對感染高危型HPV的行陰道鏡檢查能實現(xiàn)對宮頸病變的早診斷、早治療；對于未發(fā)現(xiàn)宮頸病變的感染高危型HPV的ASCUS患者隨訪中在復查細胞學檢查的同時也可選擇HPV分型檢測以了解是否存在持續(xù)性的HPV感染；而對于HPV陰性的ASCUS患者雖然病變的風險較低，但也不能完全除外，仍需密切隨訪。

[1] 趙澄泉,楊敏.婦科細胞病理學診斷與臨床處理[M].北京∶北京科學技術出版社,2011∶181-193.

[2] 郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰(zhàn)與機遇[J].中華婦產科學雜志2002,37(3)∶129-131.

[3] Munoz N,Bosch Fx. Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical. Cancer[J]. N Engl J Med, 2003,348(6)∶518-527.

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[5] 劉從容.HPV感染的宮頸病理學進展[J].現(xiàn)代婦產科進展,2010, 20(5)∶337-338.

Clinical Value of HPV DNA Test in Patients with TCT Indicating ASCUS

XU Ling

(Shanghai Minhang Central Hospital, Shanghai 201199, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of HPV DNA test in patients with TCT indicating ASCUS.Methods211 women with TCT indicating ASCUS were enrolled from July 2011 to July 2012, following biopsy with colposcopy for pathological diagnosis.Results①211 cases of ASCUS, 108 were positive for HPV high-risk infection 102 cases. ②colposcopy results of 129 cases of cervical inflammation, cervical warts and CINI55 of cases, CINII-III26 cases of cervical squamous cell carcinoma patients. ③high-risk HPV-positive group, 35 cases of inflammation the cervical warts and CINI41 of cases the CINII and more severe lesions in 26 cases, the lesion detection rate of 65.7%, CINII and above lesion detection rate of 25.5%. Inflammation, cervical condyloma and CINI, CINII and more severe lesions in the HPV-negative group were 89 cases, 13 cases, 1 case, the lesion detection rate of 13.8%, CINII and above lesion detection rate of 0.92%. The lesion detection rate between the two groups (χ2= 58.192, P = 0) and CINII and the above lesion detection rate difference was statistically significant (χ2= 26.942). Low-risk HPV infection, inflammation, and only found one case of low-grade lesions. The use of high-risk HPV testing in patients with ASCUS, CIN and cervical cancer, the positive predictive value of 0.66 and a negative predictive value of 0.86.④ high-risk HPV16, 18 infected objects and other high-risk HPV infection in the lesion detection rate was no statistically significant difference (χ2= 2.995, P = 0.084) between the two groups CINII and above lesion detection rate difference was statistically significance (χ2= 12.237).ConclusionsHPV-DNA test is of practical value in further screening patients with ASCUS following TCT, and HR-HPV infection strongly suggests biopsy in colposcopy in case of lesions in higher levels

Atypical squamous cell with undetermined significance; Human papilloma virus

R737.33

B

1671-8194（2013）13-0025-02