中藥對子宮內膜異位癥患者有關不孕的治療進展

郝立爽，譚 麗，張婷婷△

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)指具生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，可引起疼痛和不孕，嚴重影響女性的生殖健康。

EMs患者發(fā)病率在育齡期婦女中占0.5%～5%，在不孕的婦女中占25% ～40%［1］。EMs對不孕的影響是多方面的，其導致不孕的機理目前尚不清楚［2～4］。其中在影響生育力損傷方面有以下幾個觀點，濾泡的生長改變［5］，導致排卵機能障礙和卵母細胞質量低下，黃體期缺陷［6］，受精數(shù)減少［7］和異常的胚胎生長［8］。

對EMs相關不孕的治療以提高妊娠率、緩解疼痛和盡可能地延緩復發(fā)為主要目的。治療措施包括藥物治療、手術治療、手術聯(lián)合藥物治療、輔助生殖技術。藥物治療主要是采用抑制卵巢功能造成低雌激素環(huán)境以抑制子宮內膜增殖，而使子宮內膜萎縮。但現(xiàn)有的證據(jù)資料顯示西藥治療對子宮內膜異位癥有關不孕的治療是沒有益處［9，10］。

中醫(yī)藥對EMs和不孕的治療顯示出一定的優(yōu)勢，并在手術、現(xiàn)代輔助生殖技術中的各個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。現(xiàn)把近年來中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥相關不孕的研究進行總結。

1 中醫(yī)對子宮內膜異位癥相關不孕疾病認識

古代并沒有和EMs完全對應的病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，有關該病的論述散見于“癥瘕”、“痛經”、“不孕”、“月經不調”等論述中?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·婦人不孕之故》“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕;或因胞寒胞熱，不能攝精成孕;或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，這與EMs因宿血或因寒凝、熱結、痰凝所致的瘀血內阻不孕有一致性。

不孕發(fā)生的病因較復雜，但與本病相關的病因病機主要為多種因素所致的瘀血阻滯、胞脈不暢，兩精不能相合，不能攝精成孕，以上EMs所致不孕的有關論述與這一病因病機基本一致。

臨床上對本病的治療重視病證結合、宏觀辨證與微觀辨病結合。張景岳云:“種子之方本無定軌，因人而藥有所宜。”現(xiàn)代中醫(yī)婦科界普遍認為“瘀血阻滯胞宮、沖任”為EMs基本病機，“腎虛血瘀”是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎，故益腎活血大法貫穿其中。臨床文獻報道中藥對EMs相關不孕的治療可分為單純中藥治療、中藥和西醫(yī)治療手段的合并用藥，通過提高子宮內膜容受性、改善排卵功能障礙、降低抗內膜抗體等以提高妊娠率。

2 中藥對EMs不孕患者單獨治療提高妊娠率

2.1 提高子宮內膜的容受性

分子生物學研究發(fā)現(xiàn)，整合素亞單位β3是子宮內膜容受性的分子標志物，目前已作為子宮內膜容受性的一個公認的衡量指標［11］。劉艷巧等［12］觀察中藥內異消方劑對整合素亞單位β3在EMs不孕患者子宮內膜上皮細胞中表達的影響，結果顯示該中藥通過降低種植窗期子宮內膜TNF-α表達，而提高整合素亞單位β3表達，增強種植窗期子宮內膜的接受性，以達到臨床提高EMs不孕患者妊娠率的效果。

2.2 改善排卵功能障礙

研究者采用不同的中藥(大多以西藥內美通為對照)，一般療程2～6個月，觀察了EMs患者的最大卵泡直徑、成熟卵泡數(shù)目、卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)的發(fā)生率、抗子宮內膜抗體(EMAB)和累積妊娠率的變化。

徐莉等［13，14］觀察補腎活血法對 EMs不孕患者排卵功能和基礎體溫的影響，經6個月經周期治療，治療組2年累積妊娠率為50.0%，對照組(內美通)為33.3%;治療組在治療后最大卵泡直徑、成熟卵泡數(shù)目均呈增長態(tài)勢，與治療前比較差異有極顯著統(tǒng)計學意義，對照組僅最大卵泡直徑與治療前比較差異有極顯著統(tǒng)計學意義;治療組卵泡 LUFS的發(fā)生率治療后呈下降趨勢，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義。中藥組在治療前后黃體時間的高低溫差呈增加趨勢，體溫上升時間及黃體期體溫波動呈下降趨勢;對照組(內美通)在治療前后黃體時間、高低溫差、體溫上升時間和黃體期體溫波動差異無統(tǒng)計學意義。表明補腎活血法治療后可改善排卵功能，能影響基礎體溫，促進卵泡發(fā)育，增加排卵率，提示中藥對卵巢功能有調整作用，有效提高妊娠率。

劉勇等［15］觀察了溫經和營方治療EMs不孕患者對排卵功能的影響，經6個月經周期治療，中藥組1年累積妊娠率為73.3%，對照組(GnRH-α聯(lián)合低劑量雌、孕激素)為45.0%，2組差異有統(tǒng)計學意義;中藥組能增加最大卵泡直徑，且能增加成熟卵泡個數(shù)，而對照組的最大卵泡直徑、成熟泡個數(shù)在治療前后差異無統(tǒng)計學意義，中藥組LUFS的發(fā)生率治療后呈下降趨勢，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，而對照組LUFS發(fā)生率治療前后差異無統(tǒng)計學意義，顯示溫經和營方能促進卵泡發(fā)育增加排卵，故加大受孕率。

巫春英等［16］觀察了通瘀促孕湯治療EMs不孕連用2個月，以內美通為對照，結果2組用藥前的成熟卵泡個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，用藥后治療組的成熟卵泡個數(shù)與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，對照組的成熟卵泡個數(shù)與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義，抗子宮內膜抗體(EMAB)效價與同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明該中藥能一定程度提高EMs患者不孕的妊娠率。

研究者采用益元通閉湯［17］治療 EMs不孕患者，以西藥內美通治療為對照組，連續(xù)治療3個月，停藥3個月后，觀察2組最大卵泡直徑、成熟卵泡個數(shù)均值、血清EMAB效價比較，組內治療前后差異有統(tǒng)計學意義，組間沒有差異，益元通閉湯治療EMs能顯著增加最大卵泡直徑，降低血清EMAB、TNF-a及IL-6水平，從而提高受孕率。

司徒儀等［18］從外周血 TNF、SOD 水平，研究了補腎活血法治療EMs不孕的作用機理，結果中藥組(補腎活血法)的2年累積妊娠率為50%，對照組(內美通)為33.3%;中藥組外周血TNF水平治療前后差異具有統(tǒng)計學意義，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義;2組外周血SOD水平治療前后差異無統(tǒng)計學意義。顯示補腎活血法治療EMs不孕癥與內美通有相近的妊娠率，可能是通過降低外周血TNF水平、提高受孕機能、增加受孕率，而不通過影響外周血SOD水平發(fā)生作用。

3 中藥用于EMs不孕患者腹腔鏡術后提高受孕率，降低復發(fā)率

中藥作為腹腔鏡術后的治療方法之一，已證明是一種有效的治療手段，提高了不同程度EMs患者的妊娠率。

李清秀等［19］觀察了中重度EMs保守性手術，診斷為Ⅲ期或Ⅳ期EMs，術后1周加中醫(yī)辨證治療，隨訪1年，中藥組受孕率69.6%，對照組45.4%，顯示腹腔鏡術后結合中藥治療EMs不孕可提高受孕率，降低復發(fā)率、提高妊娠率與單純腹腔鏡手術對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。羅氏內異方聯(lián)合腹腔鏡對輕型EMs不孕患者Thl/Th2的比值有提高作用，改善Th1、Th2此例失衡狀態(tài)，有效改善不適癥狀，提高術后受孕率［20］。盧如玲等［21］觀察腹腔鏡結合中醫(yī)周期療法治療EMs合并不孕患者的臨床療效，腹腔鏡手術加中醫(yī)周期療法治療患者隨訪1年后妊娠率為64%，對照組腹腔鏡手術加內美通治療組的妊娠率為32%，差異有統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡結合中醫(yī)周期療法治療EMs合并不孕癥具有特色與優(yōu)勢。李莉等［22］觀察EMs患者腹腔鏡術后應用羅氏內異方與單純腹腔鏡術后6個月的妊娠率及妊娠前3個月的流產率，結果后者提高6個月的妊娠率并降低了妊娠前3個月的流產率。

齊英華等［23］觀察腹腔鏡手術聯(lián)合祛瘀解毒方治療血瘀蘊毒型EMs不孕患者術后1年內的妊娠率為61.33%，單純用腹腔鏡組為45.45%，用藥后3個月，加中藥組血清EMAB陽性轉陰率(44.44%)明顯高于對照組(15.62%)，顯示腹腔鏡手術聯(lián)合祛瘀解毒方可有效改善血瘀蘊毒型EMs不孕患者EMAB轉陰，提高臨床妊娠率。趙紅艷等［24］觀察了腹腔鏡保守性手術后用中藥治療EMs合并不孕的妊娠率，并與西藥孕三烯酮做對照，中藥組1年妊娠率為60%，西藥組為32%，差異有統(tǒng)計學意義。說明腹腔鏡保守性手術后用化瘀消癥湯治療，可明顯提高不孕患者的妊娠率。

具春花等［25，26］觀察到中藥加灌腸組妊娠率優(yōu)于中藥組;2組對EMAB有明顯的改善作用，腹腔鏡術后配合補腎活血方及中藥保留灌腸，該研究表明，腹腔鏡術后配合補腎活血方及莪棱灌腸液保留灌腸治療，可使EMAB轉陰，降低CA125而改善患者盆腔狀態(tài)，從而提高受孕率。

4 中藥與 GnRH-α激動劑合用提高行IVFET術患者妊娠率

重度EMs患者自然生育能力低下，大部分需要行輔助生育技術治療。但這些患者行IVF-ET術的成功率遠低于其他不孕原因的患者，其確切作用機制至今未明。在手術處理盆腔子宮內膜異位病灶后，接著用3～6個月的GnRH-α治療，再行IVF-ET術可以部分提高臨床妊娠率，但妊娠后容易流產，其結局仍不能令人滿意［27～29］。盧曉男等［30］觀察了抗異種玉湯聯(lián)合促性腺激素釋放激素(GnRH-α)激動劑治療重度EMs不孕患者的臨床療效，結果聯(lián)合組妊娠率56%，高于中藥組28%和西藥組32%，且不良反應小于西藥組。治療后聯(lián)合組EMAB陽性率20%，低于中藥組48%和西藥組52%。表明抗異種玉湯聯(lián)合GnRH-α，調節(jié)機體自身免疫機制，降調EMAB，從而提高了輔助生育技術的成功率。

5 中藥聯(lián)合人工受精術提高妊娠率

申小靜［31］觀察活血化瘀法聯(lián)合人工授精術治療EMs不孕患者，治療組直接用宮腔內人工授精(IUI)加用活血化瘀中藥，累積妊娠率為32.3%;對照組則IUI治療，累積妊娠率為20.6%，顯示腹腔鏡術后結合中藥聯(lián)合宮腔內人工授精治療EMs不孕，可提高受孕率。

綜上所述，中醫(yī)藥對EMs相關不孕患者的臨床應用，從單獨應用到聯(lián)合手術及西藥的應用，在改善排卵功能障礙、提高子宮內膜的容受性、改善基礎體溫、降低抗子宮內膜抗體、提高受孕率、減少復發(fā)率等方面都進行了探索，為EMs相關不孕患者的治療提供了一種有效手段。

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