病毒性肝炎等傳染病臨床信息采集系統(tǒng)的構建

駱 真，張啟明，劉保延，王義國，張 磊，劉中華，徐志銳

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;3.北京交通大學，北京 100044)

發(fā)展結構化的臨床信息采集系統(tǒng)是當前我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的重要目標。然而，由于中醫(yī)病歷內容和結構的特殊性［1］，目前的中醫(yī)電子病歷在形式上結構化程度較低，在內容上不能很好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證的特點。本文將基于課題組提出的癥狀單元假說構建符合中醫(yī)辨證特點的艾滋病、病毒性肝炎、肺結核結構化臨床信息采集系統(tǒng)。這一系統(tǒng)為存儲與分析診療數據提供了一個可操作平臺，可滿足臨床與科研一體化的需要。

1 采集系統(tǒng)的設計環(huán)境

傳統(tǒng)關系型數據庫ORACLE在數據庫管理功能、完整性檢查、安全性、一致性等方面都有良好的表現(xiàn)，在處理海量數據方面功能穩(wěn)定，且支持大量多媒體數據，如二進制圖形、聲音、動畫以及多維數據結構等。C/S(Client/Server，客戶機/服務器)模式又稱C/S結構，是20世紀80年代末逐步成長起來的一種模式，是軟件系統(tǒng)體系結構的一種。C/S結構的關鍵在于功能的分布，一些功能放在前端機(即客戶機)上執(zhí)行，另一些功能放在后端機(即服務器)上執(zhí)行。與B/S(Browser/Server，瀏覽器/服務器)模式相比，C/S構架應用系統(tǒng)最大的優(yōu)點在于不依賴企業(yè)外網環(huán)境，即無論企業(yè)是否能夠上網都不影響應用。因此，本采集系統(tǒng)基于傳統(tǒng)關系型數據庫ORACLE，采用C/S構架，運用DELPHI語言設計界面、操作功能按鈕和菜單。軟件技術參照中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(2002年8月)。

2 采集系統(tǒng)的后臺數據表

為滿足科研的需求，該系統(tǒng)將臨床信息分類存儲在不同數據表中。本系統(tǒng)的主要數據表有:病人基本信息表、住院病歷表、病程記錄表、中醫(yī)處方表、西醫(yī)醫(yī)囑表、診斷記錄表、出院記錄表、評分量表數據表。另外，系統(tǒng)中還嵌入了用以支撐數據表的各種字典庫，包括《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術語·治法部分》、《中醫(yī)病證分類與代碼》、《疾病分類與代碼》、《中華人民共和國藥典》、《ICD10》、《中國中醫(yī)藥學主題詞表》、《醫(yī)學主題詞表》、《統(tǒng)一的醫(yī)學語言系統(tǒng)(UMLS)》、《中醫(yī)藥一體化語言詞典》、《中醫(yī)方劑字典》、《西藥字典》，這些字典庫可以及時進行補充和維護。

3 采集系統(tǒng)的界面設計及其特點

3.1 住院病歷界面

3.1.1 主訴模塊 主訴模塊設計包括通用癥狀(主癥或患者最痛苦的癥狀)、癥狀發(fā)生的部位、癥狀發(fā)生的時間(數值和單位)、伴隨癥狀、伴隨癥狀發(fā)生的部位、伴隨癥狀發(fā)生的時間(數值和單位)8個基本元素，均作結構化處理。

3.1.2 現(xiàn)病史模塊 包括患者于什么時間、什么原因、出現(xiàn)什么癥狀，就診于什么醫(yī)院，通過何種體格檢查、何種理化檢查，診斷什么疾病，應用什么治療且療效如何等。本模塊采用半結構化設計，即結構化描述和自由文本描述相結合，以保證信息的完整性。

3.1.3 刻下癥模塊 癥狀是中醫(yī)辨證論治最基本、最重要的信息，其結構化程度直接體現(xiàn)了臨床信息采集系統(tǒng)結構化的程度。由于3種傳染病臨床表現(xiàn)的復雜性以及中醫(yī)癥狀的多樣性，造成中醫(yī)癥狀存在一癥多名或多癥一名的現(xiàn)象。如閉經在歷代醫(yī)案中就有經阻、癸停、信阻、汛事不至、信水不行、月事不潮、經信停止、經汛未至等143種不同的表達方式［2］，如此記錄的病歷信息難以滿足科研的要求，要實現(xiàn)臨床科研一體化的理念，必須對癥狀名稱和定義等加以規(guī)范。本研究按照癥狀單元的確定原則［3］，從臨床專家提供的艾滋病、病毒性肝炎、肺結核診療術語中提取3種傳染病的癥狀，確定癥狀名稱和定義，并查閱《中醫(yī)診斷學》［4］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》［5］、《中醫(yī)內科學》［6］、《中醫(yī)外科學》［7］、《中醫(yī)婦科學》［8］、《實用中醫(yī)內科學》［9］等權威著作，對3種傳染病常見癥狀的臨床特征(癥狀發(fā)生的部位、性質和加重緩解因素)進行篩選，最終篩選出具有辨證意義的臨床特征。

癥狀的發(fā)生部位、性質和加重緩解因素，即臨床特征是中醫(yī)辨證的重要依據。本臨床信息采集系統(tǒng)對癥狀的臨床特征進行標準化、結構化。以“有無××癥狀”的形式全部列在界面上，若選擇“有”，則系統(tǒng)自動顯示某癥狀的部位、性質、加重緩解因素等字段，還可以在“其他癥狀”字段中錄入未提及的癥狀詳細信息，這與目前常用的局限于觀察某些癥狀的CRF表比較，具有更全面、更詳細、更準確的優(yōu)點，能采集到患者癥狀的詳細信息，為辨證論治提供依據。如腹痛，不僅把“是否有腹痛”作為一個字段，還增加了“腹痛部位”、“腹痛性質”、“腹痛加重緩解因素”、“腹痛其他描述”4個字段，其中“腹痛部位”分解為脘腹、少腹、臍腹、小腹供選擇，“腹痛性質”分解為攻沖痛、隱痛、絞痛、刺痛、竄痛、固定痛、空痛供選擇，“腹痛加重緩解因素”分解為進食發(fā)生/加重、進食緩解、感寒發(fā)生/加重、夜間發(fā)生/加重、噯氣緩解、按壓緩解供選擇并依次錄入數據，錄入的同時結構化，成為可供科研分析的數據。

既往課題組將近代的3932條名醫(yī)復診醫(yī)案建立結構化數據庫。經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，癥狀的加重或減輕變化常常是根據1種或多種臨床現(xiàn)象的前后變化綜合判定［10］。如關于腹痛的減輕有4種判定角度:①疼痛程度，如由治療前的腹部劇痛，不能行走，到治療后的腹部疼痛減輕大半，可以行走;②疼痛范圍，如由治療前的全腹疼痛，到治療后的僅臍周疼痛;③疼痛頻次，如由治療前的陣發(fā)性腹痛頻作，到治療后的腹痛間隔時間延長;④與影響因素的關系，如由治療前的腹痛頻發(fā)，到治療后的僅飲食欠慎、饑餓、勞累、排便或天涼時腹痛小作。

我們將癥狀變化模板分為三層:①癥狀總體描述(癥狀名稱、癥狀發(fā)生的部位、癥狀的性質、癥狀的加重緩解因素等);②與前一診次比較，癥狀輕重變化的總體判定(無變化、減輕或加重);③若選擇癥狀減輕或加重，則軟件自動調用該癥狀輕重變化判定指標的模板，提示醫(yī)生從某一角度判定癥狀的輕重變化;④詳細描述該癥狀從這一角速度判定為減輕、加重或者無變化的判定依據，這樣能夠更詳細、準確地描述患者的癥狀變化，同時也有利于分析患者病情變化和療效評價。

3.1.4 住院病歷其他模塊 既往史突出與3種傳染病相關的疾病名稱和發(fā)生時間;過敏史包括藥物、食物過敏情況;個人史包括出生地、久居地、飲酒、疫區(qū)接觸史等信息;婚育史包括婚姻狀態(tài)、配偶及子女健康狀況等信息;家族史包括父母、兄妹等的健康狀況;體格檢查參照西醫(yī)學3種傳染病體格檢查內容;理化檢查分為定性、定量和自由描述3種。如HIV病毒載量、分解成4部分:指標名稱-HIV病毒、指標數值、指標單位、臨床意義判定(可供選擇的內容如正常、升高、降低);中醫(yī)和西醫(yī)診斷模塊:西醫(yī)診斷采用SNOMED(國際系統(tǒng)醫(yī)學術語，為多軸系統(tǒng)，支持疾病的多方面編碼)和ICD-10國際疾病名稱編碼，符合現(xiàn)有的國際通用醫(yī)學術語的標準。中醫(yī)診斷采用國家中醫(yī)藥管理局標準《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》。

3.2 病程記錄模塊

病程記錄首先給出可選項“是否自動顯示上次記錄的陽性癥狀、體征及理化檢查結果”，選擇“是”，可以自動顯示上次病歷記錄情況。這種自動顯示的設計可以提示醫(yī)師需要關注的內容，避免對癥狀、體征等變化的疏漏，而醫(yī)生可以直接在上次錄入內容的基礎上進行修改，使錄入更加方便。

3.3 醫(yī)囑模塊

醫(yī)囑錄入屬完全結構化錄入，包括醫(yī)療處置錄入和處方錄入。醫(yī)療處置錄入包含有護理等級、一般項目檢查等。處方錄入包括①西藥與中成藥處方錄入。②中醫(yī)處方錄入:系統(tǒng)中預置了中醫(yī)治法字典、中醫(yī)方劑字典、中藥字典。采集數據時，錄入方劑首字母查詢方劑，選擇該方劑后，所含藥物自動顯示出來，醫(yī)生可以通過增加、刪除藥物實現(xiàn)加減。另外，醫(yī)生可以自定義方劑名稱，將自己常用的處方錄入后生成新方劑，方便下次使用時直接調用。③針灸處方錄入:功能設計類似于中醫(yī)處方錄入。另外，系統(tǒng)還在醫(yī)囑模塊中設立了“臨床預期”欄目，具體說明經過本階段治療后患者的癥狀、體征或理化檢測結果會可能會發(fā)生哪些改變，并告知病人作為療效監(jiān)督內容。

3.4 量表模塊

本臨床信息采集系統(tǒng)還引用了慢性肝病問卷(CLDQ)［11］、WHOQOL-HIV 生存質量量表［12］、生活質量SF-36量表［13］，以對患者的生活質量情況進行評分。

3.5 隨訪模塊

隨訪就是醫(yī)院或醫(yī)療保健機構對曾在醫(yī)院就診的患者通過電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法和工作手段［14］，本研究參考病程記錄模塊設計了隨訪記錄模塊，目的主要是跟蹤觀察患者服用藥物后的病情變化，醫(yī)生可以根據隨訪情況來調整用藥，始終保持根據患者病情的實際進展來采用最合適的治療方案，真實全面的反映了中醫(yī)藥治療3種傳染病的療效。

4 采集系統(tǒng)的應用

本系統(tǒng)已在全國60余家大、中、小型醫(yī)院推廣應用。我們制定了“臨床信息采集系統(tǒng)軟件使用滿意度調查表”，對3種傳染病臨床信息采集系統(tǒng)的適用性進行了全方位的調查。錄入員在應用過程中，反映系統(tǒng)基本穩(wěn)定，功能基本滿足錄入病歷的需求，但錄入時間較長，術語庫中提供的臨床術語沒有完全涵蓋臨床常用術語，如中西藥字典庫不完善。另外，本系統(tǒng)還未實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和檢驗信息系統(tǒng)(LIS)的無縫連接，HIS系統(tǒng)中的處方信息和LIS系統(tǒng)中的理化檢查信息不能直接被引用，造成部分信息重復錄入，這也是導致錄入時間較長的一個原因。我們將總結這些意見和建議，對軟件進一步改進和完善。

建立傳染病結構化臨床信息采集系統(tǒng)是實現(xiàn)3種傳染病中醫(yī)藥診療規(guī)律數據挖掘的前提。臨床信息采集系統(tǒng)要實現(xiàn)對患者信息的采集、存儲和加工，必須首先做到所采患者信息的規(guī)范化和結構化，這是電子病歷的基礎，也是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求［15］。經驗證明，把敘述性信息結構化非常困難［16］，而中醫(yī)藥診治3種傳染病的診療信息復雜多樣，要想把所有的臨床信息都結構化就會更加困難。因此，本系統(tǒng)在大多數內容結構化的基礎上，仍然開放了半結構化數據錄入和自由文本錄入的功能。如“頭巔頂部脹痛，生氣時加重，持續(xù)半天”，在刻下癥模塊中描述為—頭痛，頭痛部位:巔頂，頭痛性質:脹痛，頭痛限定因素:生氣時加重，補充描述:持續(xù)半天。本條有關“頭痛”信息中“頭痛”、“巔頂”、“脹痛”、“生氣時加重”屬于全結構化信息，“持續(xù)半天”屬于自由文本錄入信息，以保證臨床數據的全面性。

5 結語

艾滋病、病毒性肝炎、肺結核臨床信息采集系統(tǒng)第一次融入了3種傳染病的特有信息，以患者最痛苦的癥狀及其臨床特征作為臨床信息采集的重點，突出了中醫(yī)辨證的特點;以癥狀的輕重變化作為療效評價指標，符合中醫(yī)療效評價的臨床實際。將臨床數據以結構化的形式存儲在后臺數據庫中，有利于數據的挖掘分析，實現(xiàn)了臨床與科研的有機結合。該系統(tǒng)的研發(fā)對于發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診療3種傳染病的規(guī)律和優(yōu)勢、完善療效評價等方面均具有重要意義。

［1］劉保延，張紅，倪皖東.試論中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)及其特殊性［J］.醫(yī)學信息，2004，17(1):9-11.

［2］于東林，張磊，張偉，等.中醫(yī)癥狀單元的概念詞組、描述詞組和派生詞組［J］.中國科技術語，2010，12(3):47-50.

［3］張啟明，王義國，張磊，等.內涵最小的獨立癥狀［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2010，33(1):5-12.

［4］朱文鋒.中醫(yī)診斷學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:1.

［5］姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3.

［6］王永炎，李明富，戴錫孟.中醫(yī)內科學［M］.上海:科學技術出版社，1998:223.

［7］艾儒棣.中醫(yī)外科學［M］.四川科學技術出版社，2007.

［8］馬寶璋.中醫(yī)婦科學［M］.上海:科學技術出版社，2005.

［9］王永炎，嚴世蕓.實用中醫(yī)內科學［M］.上海:科學技術出版社，2009.

［10］于明珠.中醫(yī)癥狀單元減輕的判定依據研究［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，2010.

［11］Younoss i ZM，Guyatt G，K iw I M，et al.Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease［J］.Gut，1999，45(2):295.

［12］劉為民，何麗云，王建，等.世界衛(wèi)生組織艾滋病生存質量量表中文版介紹及其使用說明［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(10):1-2，52.

［13］李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2002，36(2):109-113.

［14］巫貴成.什么是隨訪?［J］.肝博士，2007(3):69-70.

［15］薛萬國.XML與電子病歷［J］.國外醫(yī)學·管理分冊，2002，19(1):33-34

［16］Van Bemmel J H，Musen MA.醫(yī)學信息學［M］.包含飛，鄭學侃，譯.上海:上?？茖W技術出版社，2002:100，263.