急性腸系膜上動脈栓塞12例診治體會

李衛(wèi)軍

急性腸系膜上動脈栓塞(SMAE)是腸管急性缺血壞死的主要原因。筆者回顧分析2005～2012年10月我院收治的12例SMAE的臨床資料，探討發(fā)病時間至手術(shù)的時間間隔對SMAE手術(shù)效果的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男7例，女5例;≥60歲者8例。臨床癥狀表現(xiàn)為腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐等，均為急性發(fā)病，病程為6～48 h，中間時間為10 h。均行腹主動脈及腸系膜上動脈CTA。術(shù)前均診斷為SMAE。

1.2 治療方法 根據(jù)有臨床癥狀至手術(shù)的時間將患者分為2組:I組4例，均在發(fā)病的8 h內(nèi)進行手術(shù);II組8例，均為發(fā)病8 h后進行手術(shù)。手術(shù)探查:術(shù)中見I組4例及Ⅱ組中的2例(25.0%)腸管缺血較輕，未發(fā)生腸缺血壞死;II組6例(75.0%)發(fā)生腸壞死，其中2例發(fā)生了局灶性的梗死，4例發(fā)生了廣泛的壞死(全部小腸)，腹腔見大量淡血性滲出。術(shù)中顯露系膜根部，仔細解剖腸系膜，找到腸系膜動脈。全身肝素化后，橫行切開腸系膜上動脈的前壁，以3F或4F的Fogarty導(dǎo)管插至腸系膜上動脈近心端，取出栓子，遠心端以2F或3F的Fogarty導(dǎo)管取栓。取栓后，應(yīng)用剪破球囊的取栓導(dǎo)管向腸系膜上動脈遠端注入尿激酸20萬U，觀察腸管血30 min，對于無活力腸管予以切除。術(shù)后持續(xù)普通肝素泵入，監(jiān)測APTT，使其達到正常的1.5～2倍。

2 結(jié)果

6例患者(I組4例，Ⅱ組2例)取栓后加末梢動脈內(nèi)注入尿激酶后效果良好，未發(fā)生腸壞死，治愈出院。Ⅱ組在注入藥物之后，6例(75.0%)腸管無好轉(zhuǎn)，予以切除。其中，I組發(fā)生便血、MODS1例;Ⅱ組發(fā)生急性腎功能不全3例(其中2例放棄治療)，呼吸衰竭2例，6例均死亡。

3 討論

急性腸系膜上動脈栓塞缺乏特異的臨床表現(xiàn)，且發(fā)生率較低，發(fā)病急驟，很短的時間即可出現(xiàn)腸管壞死，并且大多數(shù)臨床醫(yī)師對該病警惕性不高，易延誤診治，可導(dǎo)致急性廣泛腸壞死，病死率高達88% ～98%［1］。劇烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀是該病的三聯(lián)征，有助于早期診斷，盡早正確診斷、及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。

根據(jù)本人的經(jīng)驗，手術(shù)有以下幾點體會:①不論腸管有無壞死，均應(yīng)先切開取栓，盡快恢復(fù)血供，再根據(jù)缺血腸管的血運恢復(fù)情況再決定腸管的實際切除范圍，盡可能保留腸管，預(yù)防短腸綜合征。②如果腸管已發(fā)生大面積不可逆壞死，應(yīng)盡快切除壞死腸袢，減少毒素吸收。③取栓血供恢復(fù)后，如果腸管生機不易判定，可應(yīng)用利多卡因行腸系膜根部封閉，并用溫熱生理鹽水紗布墊熱敷缺血腸管10～30 min，觀察腸管生機。④應(yīng)用剪破球囊的取栓導(dǎo)管向腸系膜上動脈遠端注入尿激酸20萬U，以溶解小動脈內(nèi)及靜脈內(nèi)的繼發(fā)血栓。術(shù)后繼續(xù)抗凝，擴血管治療。本人不建議術(shù)后大劑量全身溶栓治療，考慮大劑量全身溶栓治療，有引起血栓再次脫落致再栓塞之虞。⑤取栓插入導(dǎo)管時應(yīng)避免粗暴，以免血管破裂，致腸系膜血腫。故建議遠端用較軟的2F/3F取栓導(dǎo)管。近端應(yīng)用4F取栓導(dǎo)管，置管時避免將血栓推入腹主動脈，進而造成下肢動脈栓塞。若合并下肢動脈栓塞，可同時行下肢動脈切開取栓術(shù)。⑥如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)大量暗紅色液體，考慮存在腸黏膜缺血壞死脫落，不論腸管漿膜血運是否良好，在保證不影響腸道功能的情況下，均應(yīng)考慮行腸管切除。在小范圍腸壞死可適當放寬腸切除的范圍，而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除長度。因為腸黏膜屏障破壞后，不切除腸管，術(shù)后感染中毒重，且出現(xiàn)消化道大出血，可以導(dǎo)致患者衰竭死亡。⑥較肥胖的患者不易顯露腸系膜上動脈時，可經(jīng)回結(jié)腸動脈取栓。

總之，SMAE的病死率極高，盡早正確診斷、及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。如下原因易致遲誤診治:①部分醫(yī)師缺乏對本病的認識，僅滿足于常見疾病的診治。②病史詢問及體格檢查欠仔細，以致忽略掉一些有價值的信息，尤其是對“三聯(lián)征”的警覺。③輔助檢查欠缺目的性。因此，臨床醫(yī)師對本病應(yīng)有較高的認識和警覺，爭取在腸壞死之前明確診斷和及時處理。當已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時，應(yīng)果斷地進行手術(shù)探查，力爭取栓或行血管架橋以恢復(fù)腸道血供，并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。術(shù)后積極支持、抗凝并預(yù)防MODS，如此才能在一是程度上提高SMAE救治成功率［2］。

［1］王春喜，王新文，李榮，等.急性腸系膜上動脈栓塞的手術(shù)探討.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10(3):174-177.

［2］方國恩，章璉。急性腸系膜上動脈栓塞的診治.中國實用外科雜志，2006，6(26):414-416.