間歇導(dǎo)尿的研究進(jìn)展①

梁志

間歇導(dǎo)尿的研究進(jìn)展①

梁志

本文簡(jiǎn)要回顧間歇導(dǎo)尿的歷史，著重闡述用于間歇導(dǎo)尿的導(dǎo)尿管種類、型號(hào)及其特點(diǎn)，特別是近年來(lái)為了減輕患者插管時(shí)的不適，減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)尿管在材料和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)方面的改進(jìn)。尿路感染的發(fā)生率和常見(jiàn)菌群因膀胱管理方法的不同而不同。清潔間歇導(dǎo)尿是公認(rèn)的、最安全有效的膀胱管理方法。大量的臨床研究表明，親水涂層導(dǎo)尿管能減輕插管時(shí)對(duì)尿道黏膜的損傷，有利于減少尿路感染的發(fā)生。

間歇導(dǎo)尿；導(dǎo)尿管；尿路感染；脊髓損傷；綜述

[本文著錄格式]梁志.間歇導(dǎo)尿的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(4):360-361.

多種病理因素如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱裂、帕金森病等均可導(dǎo)致神經(jīng)源性下尿道功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)。在康復(fù)機(jī)構(gòu)，脊髓損傷所致的NLUTD最為常見(jiàn)。脊髓損傷患者由于疾病等因素的影響，導(dǎo)致他們工作、學(xué)習(xí)和參與社會(huì)活動(dòng)受限。如果膀胱管理不當(dāng)，突發(fā)一些令人尷尬的情況，更使患者遠(yuǎn)離社會(huì)交往。間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization)可以減少患者腎臟相關(guān)的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，是最安全、最有效的膀胱管理策略[1]。

1 間歇導(dǎo)尿的歷史

間歇導(dǎo)尿分為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿(aseptic intermittent catheterization)和清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization)。

1947 年Guttmann在一份報(bào)告中首次提出用于脊髓損傷患者的無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿。他認(rèn)為，無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿有利于減少尿路感染的發(fā)生，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。經(jīng)過(guò)11年的無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿臨床實(shí)踐，1966年Guttmann的工作取得令人矚目的成就。但是支持和反對(duì)無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿?qū)W派的爭(zhēng)論仍非常激烈。

若干年后，Lapides意識(shí)到引起泌尿系感染的重要原因是膀胱內(nèi)過(guò)高的壓力和尿液的殘留，而非細(xì)菌本身。1970年他和護(hù)士首次將清潔自我間歇導(dǎo)尿術(shù)成功地應(yīng)用于一位多發(fā)性硬化癥的婦女[1]。提倡清潔間歇導(dǎo)尿的學(xué)者認(rèn)為，膀胱本身有抵抗細(xì)菌的能力，定時(shí)導(dǎo)尿緩解了膀胱的過(guò)度充盈，降低膀胱內(nèi)的壓力，使膀胱壁血液循環(huán)得以恢復(fù)，明顯提高抗感染的能力。

定時(shí)導(dǎo)尿還可以防止細(xì)菌過(guò)度繁殖。這個(gè)觀念依舊是現(xiàn)代間歇導(dǎo)尿抗感染的理論基礎(chǔ)。

2 導(dǎo)尿管的種類和型號(hào)

由于新技術(shù)新材料的不斷出現(xiàn)，導(dǎo)尿管在材質(zhì)和設(shè)計(jì)方面也在隨之更新。而導(dǎo)尿管的選擇必須考慮患者的綜合狀況，如損傷程度、手功能狀況、視力損害程度、尿道敏感程度、性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等因素?；颊咄枰獓L試幾種不同類型的導(dǎo)尿管后才能做出最后的選擇。臨床護(hù)士要了解各種類型導(dǎo)尿管的特點(diǎn)，以便指導(dǎo)患者做出正確、合理的選擇。

2.1 種類

包括無(wú)涂層導(dǎo)尿管(uncoated catheters)、涂層導(dǎo)尿管(coated catheters)和密閉導(dǎo)管系統(tǒng)(closed systems)[2]。

2.1.1 無(wú)涂層導(dǎo)尿管 常用于清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)，使用時(shí)建議涂抹潤(rùn)滑油。其材質(zhì)有些含乳膠，有些不含乳膠。不含乳膠的導(dǎo)尿管是目前最常用的，材料是醫(yī)用級(jí)別的塑料，比如聚氯乙烯(PVC)或硅膠，有各種不同的軟硬度和較大的直徑。紅色橡膠導(dǎo)尿管含有乳膠成分，不適用于對(duì)乳膠過(guò)敏的患者。這種導(dǎo)尿管較軟，插入有一定困難。

2.1.2 涂層導(dǎo)尿管 根據(jù)不同的設(shè)計(jì)，可用于清潔間歇導(dǎo)尿和無(wú)菌間歇導(dǎo)尿技術(shù)。導(dǎo)尿管有抗生素涂層和親水涂層兩類，不可重復(fù)使用。抗生素涂層可能會(huì)在局部發(fā)揮抗菌作用，有些抗生素涂層導(dǎo)尿管也同時(shí)具有親水涂層。此類導(dǎo)尿管的問(wèn)題是患者可能存在對(duì)抗生素涂層過(guò)敏以及超級(jí)感染的可能[2]。

親水涂層導(dǎo)尿管是在整個(gè)PVC導(dǎo)尿管外包裹一層親水的聚合物，主要是聚乙烯吡咯烷酮(PVP)。它是一種安全的、不會(huì)引起人體過(guò)敏的物質(zhì)，曾用于醫(yī)用產(chǎn)品和化妝品工業(yè)[3]。當(dāng)這種導(dǎo)尿管和水接觸時(shí)，PVP涂層就會(huì)吸引水分子，并生成一種具有生物相容性的鹽涂層包裹在尿管表面，從而形成主要成分是水的外層結(jié)構(gòu)。導(dǎo)尿管表面這種厚厚的平整、光滑的結(jié)構(gòu)，確保了導(dǎo)尿管插入和拔出的過(guò)程中，始終保持潤(rùn)滑狀態(tài)，因此減小了尿管和尿道黏膜的摩擦力[3]。但是目前人們抵制PVC的呼聲越來(lái)越強(qiáng)烈，不含PVC的親水性導(dǎo)尿管的研制和試驗(yàn)工作正在進(jìn)行中。

2.1.3 密閉導(dǎo)管系統(tǒng) 導(dǎo)尿管表面有潤(rùn)滑油或親水涂層或抗菌涂層，導(dǎo)尿管直接與收集袋連為一體。大部分密閉導(dǎo)管系統(tǒng)都設(shè)計(jì)有約15 mm長(zhǎng)的引導(dǎo)端(introducer tip)，用來(lái)防止導(dǎo)尿管被污染而把細(xì)菌帶入膀胱。導(dǎo)尿時(shí)操作者不能用手直接接觸導(dǎo)尿管，因此對(duì)手功能有一定要求。

2.2 型號(hào)

與留置導(dǎo)尿相同，6～12 Fr適用于兒童，10～16 Fr適用于成人(男性10～14 Fr，女性14～16 Fr)。由于解剖結(jié)構(gòu)的不同，不同性別的患者可根據(jù)需要選擇不同長(zhǎng)度的導(dǎo)尿管。男性可選擇12英寸(約40 cm)長(zhǎng)度的。女性和兒童由于尿道較短，不需要長(zhǎng)度大于6英寸(約20 cm)的尿管。較短的導(dǎo)尿管不容易盤繞、打結(jié)，有利于尿液的排出和患者自我操作[1]。

3 并發(fā)癥

3.1 尿路感染

尿路感染是間歇導(dǎo)尿最常見(jiàn)的并發(fā)癥。盡管治療和護(hù)理技術(shù)不斷提高，尿路感染仍然是患者再次入院和引起死亡的主要原因。由于尿路感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各文獻(xiàn)報(bào)道的尿路感染發(fā)生率差異較大。Singh等對(duì)386例男性和159例女性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的調(diào)查結(jié)果顯示，每100人每天總體尿路感染的發(fā)生率是0.64次，留置導(dǎo)尿組2.68次，清潔間歇導(dǎo)尿組0.34次，陰莖套排尿組0.34次，恥骨上膀胱造瘺組0.56次，自主排尿組0.34次[4]。尿路感染不僅給患者帶來(lái)無(wú)盡的煩惱和生命威脅，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生龐大的醫(yī)療支出。美國(guó)2009年統(tǒng)計(jì)，每次導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的治療費(fèi)用至少需要600美元，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的治療費(fèi)用高達(dá)2800美元，更令人擔(dān)憂的是反復(fù)的尿路感染可能發(fā)展成抗生素抵抗。因此，預(yù)防和治療尿路感染至關(guān)重要[5]。

3.1.1 常見(jiàn)菌群 Ryu等把112例脊髓損傷患者根據(jù)排尿方式不同分組，其中清潔間歇導(dǎo)尿41例，恥骨上膀胱造瘺34例，留置尿管9例，自主排尿28例。對(duì)他們的1236個(gè)尿標(biāo)本進(jìn)行尿培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。結(jié)果表明，尿培養(yǎng)陽(yáng)性率74.8%，30.2%存在一種以上的細(xì)菌感染。致病微生物主要是革蘭氏陰性菌(84%)：綠膿假單胞菌(22.9%)、大腸桿菌(2.1%)、克雷白桿菌屬(6.7%)等。常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌(13.6%)是鏈球菌(8.6%)和葡萄球菌(2.6%)。清潔間歇導(dǎo)尿組最常見(jiàn)的致病菌是大腸桿菌，而恥骨上膀胱造瘺組和自主排尿組最常見(jiàn)的是綠膿假單胞桿菌感染。并建議，在等待尿液培養(yǎng)和細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果之前，如果患者急需使用抗生素控制感染，可根據(jù)其尿液排空方式試驗(yàn)性地選擇抗生素[6]。

3.1.2 對(duì)策 導(dǎo)致尿路感染的原因包括導(dǎo)尿次數(shù)不夠、導(dǎo)尿時(shí)尿液排空不夠充分、插管技術(shù)和導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題、流質(zhì)食物攝入過(guò)量、夜尿多等。護(hù)士要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練和指導(dǎo)。近年來(lái)大量的臨床研究包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，應(yīng)用親水性涂層的尿管可以減少尿路感染的發(fā)生[5,7-8]。Cardenas等對(duì)北美15所脊髓損傷中心224例急性期創(chuàng)傷性脊髓損傷患者進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，使用親水涂層導(dǎo)尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的患者與使用無(wú)涂層的普通PVC導(dǎo)尿管(加潤(rùn)滑油)的患者相比，首次發(fā)生需要用抗生素治療的癥狀性泌尿系感染的時(shí)間明顯延后。同時(shí)使患者在住院期間尿路感染的發(fā)生率下降21%[5]。親水涂層導(dǎo)尿管和普通PVC導(dǎo)尿管相比，能夠減小尿管與尿道之間的摩擦力，因此可以減小由于插管對(duì)尿道造成的微小創(chuàng)傷，減少泌尿系感染的發(fā)生。而且親水涂層導(dǎo)尿管在方便性、舒適性等方面的總體滿意率也較高，患者更樂(lè)于接受并長(zhǎng)期應(yīng)用。一項(xiàng)對(duì)健康男性自愿者的隨機(jī)試驗(yàn)研究也得到相同的結(jié)果[3]。神經(jīng)源性膀胱患者由于神經(jīng)功能紊亂，尿道的敏感性下降甚至完全沒(méi)有感覺(jué)，對(duì)插管時(shí)的舒適度和疼痛等感覺(jué)不準(zhǔn)確，因此來(lái)自健康人群的實(shí)驗(yàn)結(jié)果更為可靠。

3.2 其他并發(fā)癥

如前列腺炎、尿道出血、尿道狹窄和尿道假道形成等[1,9-10]。男性前列腺炎的發(fā)生率為5%～33%[1]。尿道出血常見(jiàn)于間歇導(dǎo)尿的開(kāi)始階段，持續(xù)出血可能是尿路感染的一個(gè)信號(hào)。尿路狹窄常發(fā)生于尿道前部(尿道口和尿道球部)和后部(尿道膜部和前列腺部)，是由于尿道反復(fù)受到微小創(chuàng)傷而發(fā)生炎性反應(yīng)所致。尿道狹窄、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)以及前列腺肥大的患者要警惕尿道假道的形成。

目前的臨床資料大多來(lái)自脊髓損傷的男性患者，女性患者以及其他NLUTD患者如脊柱裂、多發(fā)性硬化等較少。更進(jìn)一步的研究應(yīng)關(guān)注這類人群。

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Advance in Intermittent Catheterization(review)

LIANG Zhi.No.307 Hospital of PLA,Beijing 100071,China

This article briefly reviewed the history of intermittent catheterization,focusing on the types,size and characteristics of catheter,especially the improvement of materials and design in recent years in order to relieve patients'discomfort while catheterizing,and reduce incidence of complication.Incidence and common bacteria of urinary tract infections were related to the method of bladder management.Clean intermittent catheterization was acknowledged to be the safest and most effective method of bladder management.A large number of studies demonstrated that hydrophilic-coated catheter could reduce the injury to urinary tract,contributed to the decrease in urinary tract infections.

intermittent catheterization;catheter;urinary tract infections;spinal cord injury;review

R694

A

1006-9771(2013)04-0360-02

2012-06-06)

解放軍第307醫(yī)院康復(fù)理療科，北京市100071。作者簡(jiǎn)介：梁志(1967-)，女，山西左權(quán)縣人，副主任護(hù)師，主要研究方向：脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.010