急性心肌梗死溶栓后并發(fā)腦出血1例

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

急性心肌梗死溶栓后并發(fā)腦出血1例

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

目的 探討急性心肌梗死溶栓后并發(fā)腦出血的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及治療措施。方法 回顧性分析我院近期收治的 1 例急性心肌梗死溶栓后并發(fā)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 我院收治的 1例急性心肌梗死溶栓患者，經(jīng)溶栓抗凝治療后并發(fā)腦出血，經(jīng)降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療后患者痊愈出院。結(jié)論 急性心肌梗死溶栓形成和發(fā)展是導(dǎo)致腦出血的重要因素，早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血供氧，防止梗塞擴(kuò)大是限制心肌梗死，防止發(fā)生腦出血的重要方法。

急性心肌梗死；溶栓；并發(fā)；腦出血

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，47歲。因發(fā)作性胸悶、胸痛3h，含服硝酸甘油癥狀不緩解于2010年3月22日14：30來(lái)我醫(yī)就診，十分鐘后收入我院?；颊呷朐簳r(shí)伴有明顯心前區(qū)疼痛、大汗；無(wú)明顯誘因性胸悶及乏力癥狀，查體：體溫36.5℃脈搏54次/min，呼吸17次/min，血壓80/50mmHg（靜點(diǎn)多巴胺中）；血氧飽和度92%，面色青灰、神智清楚、全身大汗、口唇發(fā)紺，右肺底可聞及濕羅音[1]，心率88次/min，律齊，心音弱，無(wú)雜音，腹部平軟且無(wú)壓痛感，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。心電圖檢查：急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、心房纖顫；診斷為急性心肌梗死。

1.2 溶栓標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)性胸痛超過(guò)半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。②相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2Mv。③發(fā)病6～12h心電圖ST段抬高明顯伴嚴(yán)重胸痛；470歲以上老齡患者根據(jù)梗死范圍，患者狀態(tài)等因素確定是否溶栓[2]。

1.3 治療措施

急性心肌梗死患者治療原則，應(yīng)在患者發(fā)病確診后短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)分奪秒，早期溶栓，使冠狀動(dòng)脈再通，使心肌得到血液灌注[3]。溶栓前應(yīng)注意檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間及血型、血常規(guī)。本研究患者溶栓過(guò)程如下：①即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g，以后每日0.15～0.3g，3～5日后改服50～150mg。②靜脈用藥：稀釋尿激酶150萬(wàn)IU靜脈滴入，尿激酶滴完后12h，皮下注射肝素7500U，每12h/次，持續(xù)3～5天；鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）：150U稀釋后給予靜脈滴入；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注[4]。參考我院收治的本例急性心肌梗死患者的全方面因素，給予對(duì)癥的溶栓治療。

2 結(jié) 果

我院收治的1例急性心肌梗死患者給予對(duì)癥的溶栓治療措施后，患者伴有頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛，無(wú)肢體癱瘓，意識(shí)清楚，出現(xiàn)小量咯血、嘔血癥狀。行腦部CT檢查：示右側(cè)枕葉小腦蚓部彌漫性腦出血，周圍水腫帶明顯，提示并輕度發(fā)腦出血。本例急性心肌梗死溶栓后導(dǎo)致并發(fā)腦出血患者，考慮為尿激酶溶栓及抗凝后并發(fā)腦出血，經(jīng)降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療后，患者各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。

3 討 論

目前，針對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施有效的溶栓治療，使冠狀動(dòng)脈再通，心肌快速、重新得到血液灌注，提高有效血容量的重要措施[5]。溶栓的形成和發(fā)展是影響患者并發(fā)腦出血主要因素。由于多數(shù)急性心肌梗死患者的發(fā)病原因是泵功能衰竭或與其相關(guān)的致命性心律失?；蛐呐K破裂，導(dǎo)致大面積心肌壞死，從而擴(kuò)大心肌梗死的范圍。所以說(shuō)，心肌壞死的數(shù)量是決定患者預(yù)后最主要的因素，因此，早期溶栓，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，防止梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，是限制心肌壞死最有效的方法。

臨床溶栓用藥中，常用溶栓藥物為鏈激酶及尿激酶。兩者均可通過(guò)不同途徑溶解血液中纖維素及纖維素原，達(dá)到血栓溶解的目的[6]。其臨床溶栓途徑分為兩種方法：冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，是利用導(dǎo)管動(dòng)脈插入注射溶栓藥物，使冠狀動(dòng)脈血栓溶解，其成功率較高，約為68%～89%。但臨床應(yīng)用時(shí)由于操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)及時(shí)溶栓不利。因此多用靜脈溶栓。靜脈溶栓無(wú)需插管，經(jīng)診斷明確后可立即執(zhí)行，不受治療條件限制，應(yīng)用較廣泛。臨床有效率也較高，相關(guān)資料報(bào)道有效率為50%～90%。臨床實(shí)踐證明，溶栓治療急性心肌梗死能迅速減輕患者的胸部疼痛癥狀，縮小心肌梗死范圍，快速恢復(fù)心肌功能。但溶栓過(guò)程中及其容易并發(fā)腦出血，本例患者因入院后出現(xiàn)頭暈、頭痛感、無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)肢體活動(dòng)不靈，被考慮為擴(kuò)血管藥物的副作用。當(dāng)給予有效的了對(duì)癥溶栓治療措施后，仍伴有持續(xù)性頭痛，并且患者出現(xiàn)了小量咯血、嘔血癥狀。此時(shí)應(yīng)立即停止溶栓、抗凝、抗血小板等治療措施，及時(shí)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。這是腦出血治療重要的一步。50%甘油鹽水，按1g/kg口服，每4h/次，或可首次給服100mL，以后60mL/次，每日4次；或10%甘油靜脈用制劑500mL靜脈滴注；也可用20%甘露醇125mL靜脈滴注，每4～6h/次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4h內(nèi)如尿量少于250mL，要慎用或停用，檢查腎臟情況。綜上所述，急性心肌梗死患者在進(jìn)行溶栓治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)病變情況選擇治療方案，密切觀察溶栓過(guò)程中患者臨床典型癥狀有無(wú)改善，并仔細(xì)觀察其治療患者有無(wú)粘膜出血情況，以降低并發(fā)腦出血的機(jī)率。預(yù)防再梗死、心律失常、猝死和心力衰竭的發(fā)生。

[1]韓智群,陳艷,吳明霞.急性心肌梗死20例分析[J].人民軍醫(yī),2011, 54(7):612-613.

[2]荊全民.急性冠脈綜合征的現(xiàn)休治療進(jìn)展[J].第十四屆全軍心血管內(nèi)科學(xué)會(huì)議,2005,8:34.

[3]鄧爭(zhēng)榮,李尚儉,朱宏海,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1和干細(xì)胞因子的變化[J].臨床心血管病雜志, 2011,27(7):510-513.

[4]項(xiàng)海燕,唐燕華.心肌缺血后適應(yīng)在臨床中的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(14):2504-2505.

[5]熊向暉,黃怡.急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈自發(fā)再灌注的影響因素及其臨床意義[J].臨床心血管病雜志,2011,27(7):523-525.

[6]趙彩英,楊靜,胡婷婷.急性心肌梗死溶栓抗凝治療后并發(fā)腦出血1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(11):72-73.

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：1671-8194（2013）04-0310-02