可控性腹膜腔高壓搶救腹部創(chuàng)傷性大出血13例分析

張愛云 程友林 鄭學(xué)明

（山東省壽光市人民醫(yī)院，山東 壽光 262700）

可控性腹膜腔高壓搶救腹部創(chuàng)傷性大出血13例分析

張愛云 程友林 鄭學(xué)明

（山東省壽光市人民醫(yī)院，山東 壽光 262700）

腹部創(chuàng)傷性大出血；失血性休克；腹膜腔高壓；分析

嚴(yán)重的外傷所致的腹腔、盆腔內(nèi)出血和剖腹探查止血手術(shù)后的出血是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中的急危重癥，這種彌漫性的嚴(yán)重出血往往不容易控制。常見于嚴(yán)重的復(fù)合傷，如：貫通傷、血管傷、實質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸腹部創(chuàng)傷、腹膜后血腫以及消化道出血、婦產(chǎn)科出血等導(dǎo)致失血性休克。這是一種未控制出血的失血性休克，是一種特殊類型的失血性休克?；颊咚劳龅脑蛑饕谴罅砍鲅獙?dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停[1]。針對這種特殊情況，我們應(yīng)用控制性腹膜腔高壓對腹腔盆腔實行均勻的整體加壓，從而達(dá)到止血的目的，收到了很好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 在13例患者中，男9例，女4例，年齡24～55歲，平均年齡36歲，13例中，剖腹產(chǎn)術(shù)后合并DIC 3例，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷5例，復(fù)雜骨盆骨折3例。其中死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，1例因MODS死亡。

1.2 常規(guī)抗休克治療的基礎(chǔ)上加用控制性的腹膜腔高壓。利用腹帶式氣囊將整個腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對抗或中和使血液向血管外流出的壓力階差。在其他凝血因素的共同作用下達(dá)到止血的目的。

1.3 用腹帶式氣囊在腹部加壓，壓力以監(jiān)測的腹內(nèi)壓為標(biāo)準(zhǔn)，將壓力分為兩段：A 高壓段（30～40mmHg）；B低壓段（20～25mmHg）。根據(jù)患者情況腹內(nèi)壓可達(dá)到30～40mmHg，持續(xù)30min，然后緩慢降至20～25mmHg，維持1～1.5h；如果有骨盆和股骨的復(fù)雜骨折同時應(yīng)用股部的加壓帶。在低壓段根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)評估出血是否停止，在控制出血前維持呼吸功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時給予氣管插管機械通氣。氣囊充氣加壓的過程應(yīng)緩慢進行，嚴(yán)密監(jiān)測患者反應(yīng)和呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化，如果患者不能耐受，生命征惡化應(yīng)適可而止。

1.4 觀察出血滲血停止的指標(biāo)

引流管引流減少或停止或引流液變清淡，BP、P 趨于平穩(wěn)，血HB不進行性下降。

1.5 嚴(yán)格掌握控制指標(biāo)

準(zhǔn)確監(jiān)測腹腔內(nèi)壓；腎灌注壓控制在60mmHg或以上，以保證腹內(nèi)臟器的血液灌注；尿量＞0.5 mL/（kg·h），尿量減少可用利尿劑，如果應(yīng)用利尿劑尿量不見增多，應(yīng)降低壓力或間隔時間縮短。

2 結(jié) 果

13例患者中有12例在20h內(nèi)止血，1例產(chǎn)科患者術(shù)后腹腔引流管持續(xù)出血，每小時＞100mL，13h后行介入造影示左側(cè)髂外動脈一分支出血行栓塞治療。死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，一例因MODS死亡。因準(zhǔn)備充分，監(jiān)測及時到位，搶救成功的患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

重度創(chuàng)傷伴有失血性休克，特別是難以控制出血時，治療上還存在許多問題。手術(shù)可以止住動脈、靜脈等較大血管的明顯出血，但對于那些大面積的創(chuàng)面，小血管及毛細(xì)血管的彌漫性滲血止血非常困難，這也是創(chuàng)傷外科的一大難題，患者往往因為不能控制出血導(dǎo)致失血性休克而死亡。

3.1 創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中我們經(jīng)常遇到因嚴(yán)重的外傷所致的腹腔、盆腔內(nèi)出血而引起未控制出血的失血性休克，這是疑難的急危重癥，常見于嚴(yán)重的彌漫性腹部外傷，伴有肝、胰腺等實質(zhì)性臟器的損傷，特別是伴有肝臟的碎裂的患者； 骨盆復(fù)雜骨折導(dǎo)致骨髓腔和靜脈叢出血，出血量可達(dá)2000毫升以上；腰椎骨折及腹膜后血腫；手術(shù)止血失敗或手術(shù)后再出血；嚴(yán)重復(fù)合傷往往合并創(chuàng)傷性凝血病使腹腔內(nèi)廣泛地滲血；腹部手術(shù)后合并DIC的患者，如產(chǎn)科妊高癥，行剖腹產(chǎn)和子宮切除術(shù)后凝血功能嚴(yán)重障礙，腹腔內(nèi)廣泛滲血等。國內(nèi)外報道其病死率非常高。據(jù)統(tǒng)計，全球約有20%的創(chuàng)傷患者因未能得到及時救治而死亡[2]。而復(fù)合性和閉合性肝外傷病死率達(dá)50%以上[3]，針對這種狀況我們一方面及早輸血輸液進行容量復(fù)蘇、應(yīng)用止血劑等。同時應(yīng)用在嚴(yán)密監(jiān)測下行“腹膜腔高壓止血療法”，并做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

3.2 根據(jù)傷情將腹帶式氣囊扎在腹部、骨盆部或股部，然后加壓止血。目前認(rèn)為骨盆骨折引起的大量出血是盆腔靜脈叢出血，而骨盆骨折引起的出血和腹膜后血腫則以保守治療為主，Looser認(rèn)為腹膜后腔容納4000毫升血液所產(chǎn)生的壓力，才能克服盆腔內(nèi)小血管而起填塞止血作用。本項目設(shè)計將整個腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對抗或中和了使血液向血管外流出的壓力階差，縮小破裂口的面積。在其他凝血因素的共同作用下達(dá)到止血的目的。如果通過嚴(yán)密監(jiān)測，止血效果不明顯，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，即提示有大動脈的損傷，應(yīng)行手術(shù)探查或介入栓塞治療。

3.3 手術(shù)探查指征是腹內(nèi)臟器的破裂傷和較大血管的損傷引起的出血，手術(shù)修補損傷的器官和較大血管。但對于器官的嚴(yán)重?fù)p傷如肝臟的碎裂傷；骨盆復(fù)雜骨折的向組織內(nèi)的滲血；盆腔靜脈叢和腹膜后的出血等手術(shù)止血非常困難。常用的方法是凝膠海綿和紗布進行局部壓迫止血，這種止血方法效果往往不滿意；如果出血嚴(yán)重可結(jié)扎肝動脈和髂內(nèi)動脈，據(jù)報道復(fù)雜的骨盆骨折、廣泛的腹膜后血腫的傷員行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，其止血效果也不滿意。在嚴(yán)重肝損傷肝功能嚴(yán)重受損的情況下容易致肝功能衰竭和MODS，國內(nèi)外屢見報道。我們有9例這種患者手術(shù)后仍有大量的血液從腹部引流出，術(shù)后立即使用這種“腹膜腔高壓止血療法”,均有明顯的效果，并在15h內(nèi)達(dá)到完全止血。

3.4 人體毛細(xì)血管動脈端的壓力25mmHg，微小動脈的壓力稍高，而靜脈和小靜脈的壓力稍低一點；正常人體的凝血時間在2～4min，止血時間在10min之內(nèi)，病理狀態(tài)下可能有不同程度的延長。我們根據(jù)這一點，給整個腹腔加壓，壓力控制在25～35 mmHg之間，個別情況可達(dá)40mmHg。每次加壓的時間在15～30min ，然后緩慢降到維持壓力水平（25mmHg）。根據(jù)臨床監(jiān)測情況，對止血效果進行評估，嚴(yán)密監(jiān)測BP、P、血色素和腹腔引流情況。

3.5 IAH在較高水平維持一定時間可以誘發(fā)AKI。維持APP于正?；€水平可以改善IAH狀態(tài)下的腎皮質(zhì)血流。IAH=30mmHg 維持 2、4、6、8h血肌酐值無顯著差異[4]。通過鉗夾大鼠雙側(cè)腎蒂45min，造成缺血性急性腎損傷模型，缺血再灌注12h腎小管上皮細(xì)胞凋亡最明顯，72h后逐漸恢復(fù)[5]。實驗研究證明，腹內(nèi)壓升高至少尿后腹腔高壓解除并未立即出現(xiàn)多尿，而是在約60min后少尿才開始逆轉(zhuǎn)，說明腹腔高壓機械性壓迫并非是少尿的唯一原因。因此，患者維持20～25mmHg的腹內(nèi)壓一般不超過1～ 1.5 h，理論上不會造成機體不可逆的影響和損傷。維持適當(dāng)水平的腹內(nèi)壓和謹(jǐn)慎地控制腹部外加壓時間并不增加ACS發(fā)生率。

3.6 早期應(yīng)用既可起到止血的效果又避免以后發(fā)展成腹膜腔高壓綜合征。

綜上所述，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血、手術(shù)過程大量的出血和輸血，丟失很多凝血物質(zhì)，患者的凝血機能很差，創(chuàng)面微血管的出血有時很難控制，有時出血的血管結(jié)扎或縫扎后，創(chuàng)面仍不停滲血，盡管局部使用各種凝血海綿或紗布，也無法控制滲血，此時應(yīng)果斷采取有效而簡便的止血方法，挽救患者生命。在這種危機時刻，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血和未控制出血的失血性休克的處理，采用適當(dāng)?shù)母鼓で桓邏海ㄟ^增加回心血量提高血壓和有效止血的雙重作用，為進一步治療創(chuàng)造了條件，從而挽救患者的生命。必須在充分的準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測下，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用腹膜腔高壓，避免其副作用的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):581-587.

[2]王欽存.限制性液體復(fù)蘇對出血未控制性休克后續(xù)救治的影響[J].中國實用外科雜志,2004,24(6):354.

[3]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社、上海科技教育出版社,2000:500-515.

[4]隋峰.目標(biāo)性腹腔灌注壓治療對腹腔高壓狀態(tài)下腎保護的實驗研究[C].第5次全國重癥醫(yī)學(xué)大會論文匯編.

[5]王一鏜.心肺腦復(fù)蘇[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:245.

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：1671-8194（2013）04-0210-02