重癥急性膽管炎的分級診斷治療體會

郝 君 劉 璐

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109）

重癥急性膽管炎的分級診斷治療體會

郝 君 劉 璐

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109）

目的 探討重癥急性膽管炎（ACST）的手術時機及死亡原因。方法 分析 48 例 ACST 患者的分級治療及預后情況。結果 死亡 7 例，其中手術治療死亡 2 例。結論 ACST 患者診斷確立后還應進一步分級診斷，并且予以分級治療，早起應用大劑量唐皮質激素；病情重合并多器官衰竭，高齡。盲目手術以及耽誤手術時機是死亡的主要原因。ACST 明確診斷后予以分級診斷治療并早期大劑量應用糖皮質激素20～40mg/天，休克易于糾正并可降低病死率。

重癥急性膽管炎；分級治療

重癥急性膽管炎是因膽管梗死、膽汁淤滯及細菌污染相互作用下所激發(fā)的膽道急性化膿性感染，是腹部外科常見的嚴重急腹癥，其特點是起病急，變化快，病死率高。我科近三年治療ACST患者48例，均符合ACST 診斷標準，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例，男20例，女28例。年齡42～76歲。其中60歲以上18例（37.5%）。腰痛48例，黃疸 43例，體溫＞39度或＜36度的42例；脈率＞120次/分36例，WBC≥20×109/L＜27例；有中毒休克23例（47.9%），有精神異常9例（18.7%），出現(xiàn)DIC2例（4.2%）。既往有膽道手術史16例（33.3%）。合并冠心病、高血壓、糖尿病等內科疾病15例（31.2%），術前多器官功能不全的9例（18.7%）。

1.2 治療方法

手術治療36例，手術方法包括膽囊切除加膽總管切開取石，T管引流14例，膽總管切開取石、T管引流9例；膽管空腸Roux-en-Y 吻合4例；保守治療9例。治療措施：①補充血容量，糾正水和電解質紊亂。②應用足量有效的抗生素控制感染。③加強重要臟器官功能的監(jiān)測，早起預防多器官功能障礙綜合癥（MODS），并且阻止向多器官衰竭（MOSF）轉變。15例伴休克的患者早期大劑量應用糖皮質激素。

2 結 果

本組死亡7例，病死率14.5%，術前未出現(xiàn)休克的16例全部治愈；術前休克得到糾正者14例，死亡1例，病死率7.1%，術前休克未得到糾正者6例，死亡2例，病死率33.3%，兩者差異有顯著性（P＜0.01）。保守治療死亡4例。15例應用糖皮質激素的休克患者中有12例（80%）得到緩解，未用者8例中有4例（50%）病情好轉，并有2例出現(xiàn)DIC，并應激素性潰瘍25%。

3 討 論

3.1 ACST 分級診斷與手術時機的選擇

膽管梗塞所致的膽管內高壓并化膿性感染是ACST發(fā)病及加重的基本原因，不失時機地有效膽道減壓是緩解病情和降低病死率的關鍵。ACST患者發(fā)病急，變化快，不必要的貽誤手術時機可使病情惡化，造成嚴重后果；但患者處于全身和局部條件惡劣，嚴重中毒感染（重癥膿毒性休克），機體對手術及麻醉應激匱乏之下而盲目手術往往得不償失，無功而返。因此對于ACST患者確定診斷后，還應進一步確定分級診斷，并實施分級治療，既不貽誤手術時機，也不盲目手術是治療ACST的金鑰匙。因此我們針對不同分級的ACST患者，采取了與之相適應的分級治療方法，收到了良好的效果[1]。

ACST患者病變局限于膽管范圍，以毒血癥為主，培養(yǎng)陽性較少，且一過性者（I級），我們首選非手術治療，結合綜合治療體制下個體化方案治療的原則[2]，動態(tài)觀察24h左右，其間病情無改善或有加重趨勢者，我們及時手術治療，對于ACST患者伴有重度膿毒癥，感染性休克者（II級），作短時（4～6）h的術前擴容糾酸，糾正水電紊亂，并可重復地給予20mg糖皮質激素（地塞米松）靜推，足量有效抗生素，之后及時行膽道減壓術，此時較未行有效的術前準備而盲目手術可降低24.2%的病死率[3-4]；對于ACST患者伴有重度膿毒癥，膿毒性休克者，多伴有膽源性肝膿腫（III級），此時患者休克難以糾正（頑固性休克），處理的關鍵在于及時有效地手術減壓，并著重處理好肝膿腫，力求短時有效，此時再試圖糾正休克，勢必貽誤手術時機，宜先給20mg糖皮質激素及頭孢三、四廣譜抗生素靜推，及時手術，遵守抗休克的同時及時手術治療的原則。

對于ACST患者伴有多器官功能不全或衰竭者[5]，（四級）不易貿然手術，努力改善臟器官功能，糾正內環(huán)境嚴重紊亂、加強熱量及營養(yǎng)支持，力求病情穩(wěn)定，伺機手術，此時患者機體機能極差，不能耐受手術及麻醉，手術只能加重病情，少有解決問題。我們同時也注意到，老年人多合并高血壓等內科疾病，如多器官功能不全之征象，也不宜成為手術的禁忌癥，也不宜過時過分地強調術前準備，過多地為術前病情復雜擔憂，及時手術治療往往好于手術前過多顧慮。嚴格的ACST分級診斷和分級治療室治療ACST并降低其病死率的又一重要環(huán)節(jié)[6]。對于ACST術后出現(xiàn)DIC及應激性潰瘍病例，皆為術前休克難以糾者，證明其感染極其嚴重，我們采取微劑量25mg/d或小劑量50mg～120mg/d肝素抗凝治療，并結合綜合治療皆得以糾正。同時8%正腎生理鹽水洗胃等治療。

3.2 糖皮質激素在重癥急性膽管炎治療中的作用

在治療ACST中，多主張應用糖皮質激素。這是因為在ACST患者血清磷脂酶A2（PLA2）等顯著升高，且與ACST病情正相關。地塞米松與靶細胞糖皮質激素受體結合，誘導細胞產生脂皮素，并通過阻斷mRNA的合成而抑制PLA2的產生，從而減少花生四烯酸產物的生成，對細胞核器官起到保護作用。地塞米松是通過GR發(fā)揮作用的，休克時GR顯著減少，加重休克[7]。人的機體存在低親和力受體，如果休克時GR顯著減少的幅度不超過50%。即可GC-GR功能得以滿足機體需要，從而發(fā)揮抗休克，以防止器官衰竭的作用，這就是為什么ACST患者要大劑量應用糖皮質激素的原因。

3.3 死亡原因分析

ACST患者病死率近10年來有所下降，多數(shù)報道在20%～25%，其影響因素較多，目前尚無判斷其預后的簡單，準確標準。我們認為：①貽誤手術時機或盲目地實施手術或手術擴大化；②術前準備不當，未及時正確使用糖皮質激素以及不能及時糾正休克[8]；③該病病程多較長，發(fā)病時到多地診所簡單治療。能好轉的心理，而來院時多數(shù)整合并MSOF；④年齡；⑤嚴重的并發(fā)癥；⑥醫(yī)療條件差，經濟落后地區(qū)的患者病死率較高；⑦手術處理不當，如單純的實施膽囊造瘺，或T管引流術，梗阻根本未能解除。

[1]黃家駟.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:948.

[2]黃志強.當代膽道外科學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社, 1998:642.

[3]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1515.

[4]楊明春.腹部外科理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[5]黃宗海,楊繼霞.急性重癥膽管炎時地塞米松的治療作用及其對磷脂酶A2的影響[J].中華膽肝外科雜志,1993,4(3):159.

[6]樂穎,錢國正,隋黎明,等.糖皮質激素的低親和力結合部位[J].中國藥理學報,1991,12(4):358.

[7]徐仁寶.休克時糖皮質激素受體的變化及大劑量糖皮質激素性休克治療的受體機制[J].基礎醫(yī)學與臨床,1998,18(1):5.

[8]王筱宏.重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南[J].中國實用外科雜志,2008,36(1):296-327.

R657.4+5

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