甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腎性骨病的診治體會(huì)

楊玉鳳

（山西省大同市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 大同 037006）

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腎性骨病的診治體會(huì)

楊玉鳳

（山西省大同市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 大同 037006）

目的 探討尿毒癥透析患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腎性骨病的診治。方法 監(jiān)測(cè)其血清鈣、磷、PTH 值，通過(guò)降磷及運(yùn)用 1，25（OH）2D3治療腎性骨病。結(jié)果 甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腎性骨病運(yùn)用 1，25（OH）2D3治療有效，但嚴(yán)重者需手術(shù)。結(jié)論 對(duì)于嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）采用手術(shù)治療。

腎性骨??；血清鈣、磷；PTH 值

所有慢性腎功能衰竭（ESRF）的患者到需要透析的時(shí)候，都會(huì)伴有程度不同的腎性骨病。透析只是腎功能衰竭狀態(tài)的一種延長(zhǎng)，不是一種治愈方法。因此，開始透析后，腎性骨病并未改善，反而會(huì)進(jìn)展。由于透析的參與，使腎性骨病變的發(fā)生發(fā)展更為復(fù)雜，腎性骨病嚴(yán)重影響長(zhǎng)期透析患者的生活質(zhì)量和存活率。

1 臨床資料

總結(jié)我院透析中心45例2010年1月至2011年12月長(zhǎng)期維持性血液透析患者。其中透析超過(guò)10年的8人，＞5年的20人，＞2年的7人，＜2年的10人。這45例患者血鈣、磷及甲狀旁腺激素情況分布如下：我院血鈣正常值（2.1～2.6mmol/L），其中低鈣10例占22.2%，高鈣4例占8.8%。血磷正常值（0.90～1.6 mmol/L）其中高磷36例占77.7%。甲狀旁腺激素（PTH）正常值（0～20ng/dL），其中＜100ng/dL 10例占22.2%，只有1例為正常值，為甲狀旁腺切除術(shù)后者。PTH值＞100ng/dL而＜400ng/dL的20例占44.4%，＞400ng/dL而＜1000ng/dL為12例占26.6%，＞1000ng/dL的3例占6.6%。

1.1 甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是腎性骨病的關(guān)鍵因素。主要原因是腎臟合成維生素D的活性代謝物-1，25-（OH）2D3骨化三醇的功能衰竭，這將導(dǎo)致：①間質(zhì)鈣吸收減少致低血鈣，進(jìn)而使PTH合成增多；②又將對(duì)PTH合成抑制作用的減弱；③甲狀旁腺細(xì)胞增生；④增加PTH對(duì)骨骼的作用，釋放鈣及磷酸鹽，從而恢復(fù)血鈣水平直至正常；⑤磷潴留。

1.2 高磷血癥

高磷血癥可以使軟組織及血管鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化與缺血性心臟病以及ACS有關(guān)。較大存率，磷的水平是透析患者存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。當(dāng)GFR下降30mL/（min·1.73m2）時(shí)，血磷開始升高，決定血磷水平的因素包括：①殘余腎功能的水平；②飲食中磷的攝入；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的程度；④維生素D代謝物的應(yīng)用；⑤透析充分性以及透析時(shí)間；⑥磷結(jié)合劑的劑量及其使用的依從性。

1.3 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

臨床表現(xiàn)有骨病，關(guān)節(jié)不適，骨骼變形，骨折，近端肌無(wú)力，皮膚瘙癢，轉(zhuǎn)移性鈣化-軟組織鈣化導(dǎo)致有壓痛的皮膚下腫塊，肌腱鈣化導(dǎo)致的急性關(guān)節(jié)問(wèn)題，退縮人綜合癥，表現(xiàn)為脊柱后突、胸廓畸形、骨質(zhì)疏松伴有骨關(guān)節(jié)疼痛或病理性骨折，直至腎性骨病的晚期，才能出現(xiàn)這些癥狀。早期可通過(guò)生化方法監(jiān)測(cè)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）引起的骨病，典型的組織學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎。在骨病分型中屬高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，目前比較清楚的是低血鈣、高磷、活性維生素D3的缺乏在高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病中起重要作用。高PTH水平與骨組織學(xué)異常，骨痛和骨折有關(guān)，參與了心肌和冠脈系統(tǒng)鈣化的發(fā)生，還可能與骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的功能減退有關(guān)。

2 診 斷

慢性腎功能衰竭患者骨病的發(fā)生率非常高，開始透析的慢性腎功能衰竭患者98%～100%有骨組織學(xué)變化，但由于多數(shù)患者沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，早期診斷比較困難，診斷腎性骨病主要依據(jù)：慢性腎功能衰竭病史，臨床癥狀和體征，血生化指標(biāo)，X線和超聲檢查等。如經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-纖維性骨炎。骨活檢是確診和病理分型的唯一方法。但在臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查，一般情況下，骨活檢僅用于患者無(wú)明星誘因出現(xiàn)病理性骨折，疑為鋁中毒骨病或臨床評(píng)價(jià)困難，難以治療時(shí)。在無(wú)骨活檢的情況下，如臨床已有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即PTH＞100ng/dL（即＞正常的5倍）。骨病主要取決于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，PTH水平是診斷骨病的嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，當(dāng)甲狀旁腺對(duì)正常的反饋機(jī)制不再有反應(yīng)時(shí)，出現(xiàn)高鈣血癥，即發(fā)生三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，我們的資料中有兩例三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

3 治 療

3.1 降低血磷

①限制膳食中磷的攝入，磷的攝入在600～1000mg/d；②使用磷的結(jié)合劑，碳酸鈣1～3片/日，餐中服或醋酸鈣1～3片餐中服。如出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的高鈣血癥或患者有嚴(yán)重的血管和/或軟組織鈣化，應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑和（或）骨化三醇、維生素D類，應(yīng)用使用不含鈣的磷結(jié)合劑如氫氧化鋁，用含鋁的磷結(jié)合劑一般不超過(guò)4周，如長(zhǎng)期大量口服含鋁制劑，鋁從腸道吸收，并在組織中蓄積，可引起鋁中毒性腦病，鋁相關(guān)骨病、貧血等并發(fā)癥。接受鋁劑治療的患者，應(yīng)避免使用枸緣酸制劑。同時(shí)增加透析次數(shù)，以及透析時(shí)使用除磷透析器。我們觀察到如血磷控制差的，運(yùn)用足量活性維生素D3后，也效果不好[1]。

3.2 應(yīng)用1，25（OH）2D3

應(yīng)用維生素D治療SHPT，應(yīng)控制血PTH為正常的2～3倍其原因是，慢性腎功能衰竭時(shí)需要比正常人高的PTH才能達(dá)到正常的骨轉(zhuǎn)化，維持骨形成率，而過(guò)多的PTH還可能造成動(dòng)力缺乏性骨病。對(duì)輕中度SHPT，開始0.25～0.5 μg/d，每1～2個(gè)月根據(jù)血鈣，磷及PTH水平進(jìn)行調(diào)整，對(duì)中重度SHPT采用沖擊療法，我院都采用口服沖擊療法，以提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)。PTH（200～400ng/dL）者，每次骨化三醇1～2μg/d，PTH（400～1000 ng/dL）者，每次2～4 μg/d，PTH＞1000 ng/dL者，每次4～6μg/d，每周2～3次，采用夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，以減少高鈣血癥發(fā)生率，PTH下降至200ng/dL以下或降低50%以下為有效。我們的資料有效率60%。在應(yīng)用1，25（OH）2D3過(guò)程中必須觀察血鈣磷濃度與鈣磷乘積，當(dāng)血鈣磷明顯增高或鈣磷乘積＞70～75時(shí)，需減量或停用[2]。

3.3 透析要求

許多報(bào)道均證實(shí)通透性越高的透析膜對(duì)磷及PTH的清除率越高，有助于抑制SPTH的發(fā)生，改善腎性骨病，尤其是高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。根據(jù)患者的血鈣水平采用處方透析，或增加透析頻度以糾正鈣磷代謝紊亂，使用高通量透析膜進(jìn)行血液透析濾過(guò)或進(jìn)行血液灌流有助于體內(nèi)PTH的清除，有的容易反跳，不能替代藥物治療。

3.4 手術(shù)指征

①PTH值升高伴自發(fā)性高鈣血癥，如三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即PTH＞1000ng/dL伴高磷，高鈣。②應(yīng)用治療量的骨化三醇（口服0.5μg/d）或阿法骨化醇1 μg/d，在未造成高鈣血癥情況下，不能有效抑制嚴(yán)重的SHPT[3]，通常有骨損傷的證據(jù)伴堿性磷酸酶增高，PTH＞500ng/dL，血磷＞3mmol/L，而含鈣的磷結(jié)合劑將會(huì)加重高鈣血癥，因此應(yīng)用受限或不得不停用。

4 結(jié) 論

繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎功能衰竭竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其特征是甲狀旁腺增生和甲狀旁腺過(guò)度合成和分泌，進(jìn)而導(dǎo)致骨過(guò)度重吸收，軟組織和血管鈣化，心血管事件的發(fā)生率和病死率明顯增加，尿毒癥患者SHPT的發(fā)病機(jī)制主要為低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D3缺乏，維生素D3受體密度和親和力降低，1.25（OH）2D3抵抗等近幾年許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)了磷本身對(duì)甲狀旁腺也有直接作用。在維持性血液透析的患者[4]，肌酐水平升高提示透析不充分或攝入較多高蛋白飲食，二者均可導(dǎo)致高磷血癥進(jìn)一步加重SHPT，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，PTH水平亦升高，SHPT的臨床癥狀明顯，而PTH與血液透析患者增高的大動(dòng)脈僵硬度有關(guān)。血管的鈣化增加了血管的僵硬度。參與了左心室肥厚的發(fā)生，另外高磷血癥更多的證據(jù)表明降低了透析患者的生存質(zhì)量。另外應(yīng)該全面評(píng)價(jià)患者骨代謝情況，嚴(yán)格掌握應(yīng)用維生素D的適應(yīng)證，并選擇合適的制劑，用藥過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣，血磷及PTH水平，避免高鈣血癥轉(zhuǎn)移性鈣化等的發(fā)生，尤其是心臟瓣膜和血管的鈣化嚴(yán)重影響了血流動(dòng)力學(xué)，這在使用維生素D治療的患者中尤為突出[5]。對(duì)于嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）采用手術(shù)治療。

參考資料

[1]王梅.慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病[M]//王梅.腎臟病臨床與進(jìn)展.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:294-298.

[2]梅長(zhǎng)林、徐成鋼.腎性骨病[M]//梅長(zhǎng)林.實(shí)用透析手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:403-412.

[3]梁敏、侯凡凡.鈣磷代謝異常與腎性骨病[M]//葉任高.臨床腎臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:548-552.

[4]孫世瀾.慢性腎功能衰竭第五節(jié)腎性骨病[M]//孫世瀾.腎功能衰竭診斷治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:454-464.

[5]李宓.血液透析的骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥[M]//李宓.血液透析并發(fā)癥.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:90-102.

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：1671-8194（2013）04-0183-03