鼻內鏡手術治療鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤30例分析

曹俊彪

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

鼻內鏡手術治療鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤30例分析

曹俊彪

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

目的 探討鼻內鏡技術在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術中的應用價值。方法 對 2005 年 1 月至 2010 年 1 月 30 例鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床資料進行回顧性分析。結果 全部病例術后隨訪 1 ～ 3 年，無 1 例并發(fā)癥。其中 26 例一次性治愈，4 例復發(fā)，經再次手術后治愈。結論 鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，均能通過單純鼻內鏡或鼻內鏡聯(lián)合柯一陸術式治療，具有損傷小、并發(fā)癥少；無面部瘢痕；病變切除徹底、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢。

鼻腫瘤；內翻性乳頭狀瘤；鼻內鏡術

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）屬于上皮源性腫瘤，臨床上并非少見，其發(fā)病率為0.4%～4.7%。該病雖屬于良性腫瘤?，F(xiàn)將我2005年1月至2010年1月采用鼻內鏡手術治療鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者30例，療效良好?，F(xiàn)報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①2005年1月至2010年1月我科采用鼻內鏡手術治療鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）男.21例、女9例，年齡35～67歲，病程1～5年，均單側發(fā)病。主要癥狀：鼻塞29例，膿涕12例，涕中帶血13例，頭痛8例，嗅覺減退2例。②內窺鏡下見：腫物大小不等，灰白色，淡紅荔肉樣表面粗糙，呈分葉狀，觸之易出血。來源于鼻腔外側壁和中鼻道25例，其中3例廣泛侵及上頜竇內，1例同時累及蝶竇，1例累及額竇口。②CT掃描：所有患者均經CT檢查，提示鼻腔鼻竇密度均勻增高，內側壁骨質吸收、消失，上頜竇自然開口擴大。③本組按Krouse提出的分級標準將腫瘤分級法I級5例、Ⅱ級14例、Ⅲ級10例、Ⅳ級1例。診斷均經術后病理證實。

1.2 手術方法

①術前根據CT、前鼻鏡及鼻內窺鏡檢查，明確病變部位及范圍。所有患者均行經鼻內鏡腫瘤切除術。對I級患者采用局部浸潤麻醉，患側鼻腔用1%利多卡因20mL及0.1%腎上腺素1mL棉片，分3次收縮鼻腔和表加面麻醉，并用1%利多卡因局部浸潤麻醉。Ⅱ～Ⅳ級均采用氣管插管靜吸復合麻醉。②30例患者中，22例施行單純經鼻內鏡腫瘤切除術，8例行鼻內鏡手術聯(lián)合上頜竇根治手術。5例子1級和2級14例患者施行單純經鼻內鏡腫瘤切除術，術中在0°、30°、70°鼻內鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位。術中先夾取適當腫瘤組織送病理備用，再根據病變部位或腫瘤侵犯范圍切除鼻腔、鼻道、篩竇、上頜竇的腫瘤組織，使局部黏膜全層剝離清除。6例Ⅲ級患者多發(fā)生于鼻腔外側壁，有侵襲性生長，上頜竇內壁應大部分切除，隨著腫瘤的切除，上頜竇內壁的自然口、骨部、膜部均已連成一大孔使竇腔與鼻腔基本連成一大腔，以防止腫瘤復發(fā)，位置偏上，術中擴大上頜竇開口后，術野良好，可以窺見腫物邊緣，而對病變累及額竇和蝶竇，術中出血少，術野清晰，可以觀察到病變部位，可以直接施行單純經鼻內鏡腫瘤切除術，如果病變累及范圍隱蔽，侵及上頜竇外側壁、下壁，鼻內鏡下未能充分窺見腫瘤位置，施行聯(lián)合柯-陸進路，進行上頜竇根治術對侵入重要部位骨逢的腫瘤組織，予微波熱凝處理。盡可能擴大上頜竇竇口，酌情切除鼻腔外側壁。術中徹底切除腫瘤及可疑病變組織，全層刮除腫瘤基底及邊緣。③術后使用一次性膨脹海綿填塞，術后2～3d抽出。術后6個月內常規(guī)沖洗鼻腔，換藥都要在鼻內鏡下操作，主要是清理干痂、新生肉芽、息肉樣和腫瘤樣組織，并保留竇口開放，促進術腔正常愈合。

2 結 果

本組30例NIP患者均一次性完整切除腫瘤，手術順利[2]。術中出血50～300mL，平均100mL，無手術并發(fā)癥。按鼻內鏡術后常規(guī)要求，抗生素治療1周，術后48h后抽出綿片，沖洗術腔，術后第1個月每周行鼻內鏡復查，清理術腔，第2個月開始，2周復查1次。一般術后2～3個月術腔即可上皮化。復查時及時清理術腔內新生肉芽組織，對可疑復發(fā)組織則病理檢查。本組30例患者中，均進行隨訪1～3年，Ⅰ級和Ⅱ級的所有手術患者，隨訪3年，病情治愈，無1例復發(fā)；Ⅲ級病例中，單純經鼻內鏡腫瘤切除術3例中，一年復發(fā)1例，鼻內鏡手術聯(lián)合上頜竇根治術7例中，1年復發(fā)1例，1年2個月復發(fā)1例；以上3例患者均再次施行鼻內鏡手術聯(lián)合上頜竇根治術，繼續(xù)隨訪2年，不再復發(fā)；Ⅳ級患者1例，術后隨訪6個月時復發(fā)，而且增生較快，病理檢查為癌變，再次施行鼻內鏡手術聯(lián)合上頜竇根治術后予放療，隨訪3年未見復發(fā)。

3 討 論

3.1 NIP為鼻部常見良性腫瘤，多單側發(fā)病，呈局部侵襲性生長，病變最常見于鼻腔外側壁，常累及篩竇、上頜竇，偶可侵犯額竇及蝶竇。少數(shù)可破壞骨質向顱內及眶內發(fā)展。該病具有侵襲性，易復發(fā)、易惡變等特點，傳統(tǒng)的治療方式多為鼻側切開術但由于鼻徹切開損傷大、出血多，鼻腔功能被嚴重破壞，術后面部遺留瘢痕，深部病變不易觀察而增加復發(fā)機率高。而近年來經鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤安全、有效、微創(chuàng)，應作為首選的治療方法。

3.2 術前準備

應常規(guī)鼻竇CT或MRI，評估腫瘤的病變范圍、比鄰重要解剖結構的破壞情況，以及與腫瘤部位相鄰的黏膜炎性變情況。鼻內鏡鼻腔檢查除觀察腫瘤的外觀外，重點探查腫物的侵犯范圍和根蒂部位置，同時對鼻腔腫物均應在術前行組織活檢病理學檢查。根據患者的病情、術者的經驗和儀器設備條件等因素綜合決定術式。

3.3 經鼻內鏡徑路手術優(yōu)點和不足

①內鼻鏡可提供不同角度的視野和放大的圖像，照明充分，能準確清晰觀察腫瘤的起源、范圍；因此對腫瘤能切除徹底，減少復發(fā)；②既保存了鼻腔鼻竇的正常結構和功能；對面部又無損傷，手術風險和術后死亡率低；③住院時間短，費用低。但鼻內鏡下手術也有一定的局限性。單純鼻內鏡下手術切除易殘留病變，特別是當病變涉及上頜竇或額竇外側部分時，徹底切除比較困難，需要極為高超的手術技巧。與單純鼻內鏡下手術存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關。④可首先切除大塊的腫瘤組織，而后在鼻內鏡高分辨率下切除細微病變，有利于徹底切除腫瘤組織，避免因鼻內鏡手術操作難度大，術中出血較多術野結構不易辨清，易造成腫瘤殘留和術后復發(fā)地弊病。

3.4 術中注意事項

①術前或術中病理取材時應在鼻腔黏膜充分收縮后行鼻內鏡檢查，從病變基底部取活檢，避免從表淺處取病理活檢。②對于上頜竇內側壁難于窺視的部位，利用鼻內鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢，盡最大可能地徹底切除腫瘤。

3.5 術后隨訪

術后術腔黏膜短期內存在程度不等的炎性反應，如水腫、結痂等，多數(shù)患者需要術后6個月左右，術腔黏膜的炎性反應基本消退。造成乳頭狀瘤術后復發(fā)的原因并非源于腫瘤的生物學特征，而是手術切除不徹底。定期復查及時發(fā)現(xiàn)一些微小的遺漏病灶及復發(fā)灶而及時將之清除。如果徹底清除了腫瘤，作為良性病變的內翻性乳頭狀瘤一般不應該有復發(fā)之弊病。

總之，近年來隨著顯微外科技術和影像診斷學的進步，對側顱底解剖的認識也得到提高。尤其是對于Kxouse l～Ⅱ級腫瘤，鼻內鏡是很好的術式。但因此類手術術后并發(fā)癥較多，容易復發(fā)，因此并要求術前行鼻部CT檢查以明確腫瘤范圍及骨質破壞情況，術者要有熟練的外科技術、良好的心理素質、豐富的專業(yè)知識、熟悉局部解剖、了解相關學科的必要知識；還需要有完備的手術儀器、器械和檢查儀器以及相關學科的密切配合[3]。

[1]鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術的術式選擇[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,53(4):283-286.

[2]李健,文衛(wèi)平,楊智云,等.鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤臨床分期中CT的作用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(3):135.137.

[3]朱明,陳福進,張詮,等.鼻腔內翻性乳頭狀瘤57例臨床分析[J].廣東醫(yī)學,1997,18(9):580-581.

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