經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因分析與處理

吳文校 馬 戟 林良森

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東 海豐 516400）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因分析與處理

吳文校 馬 戟 林良森

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東 海豐 516400）

目的 探討前列腺增生（BPH）通過(guò)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）手術(shù)治療術(shù)后的出血原因與處理方法。方法 對(duì) 19 例 BPH 患者TURP 術(shù)后的原因進(jìn)行分析，然后進(jìn)行針對(duì)性的止血處理。結(jié)果 患者主要出血原因有年齡偏大、體質(zhì)較弱以及前列腺創(chuàng)面痂皮脫落等方面。15 例經(jīng)一般處理后出血緩解，4 例于電切鏡下再次止血好轉(zhuǎn)。結(jié)論 全面的術(shù)前分析，準(zhǔn)確的術(shù)中及術(shù)后處理，是減少 BPH TURP 術(shù)后出血的關(guān)鍵。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；手術(shù)后出血；前列腺增生；原因分析

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療良性前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要問(wèn)題是手術(shù)出血。如何有效減少出血量是目前TURP發(fā)展的一個(gè)重要課題，我科于2000年3月至2012年4月共行TURP術(shù)507例，發(fā)生術(shù)后出血19例，出血發(fā)生率3.75%，所有出血患者在通過(guò)原因分析和采取有效的處理后，出血現(xiàn)象全部消失?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組19例，年齡62～92歲，平均77歲。術(shù)前合并慢性腎功能不全2例，糖尿病4例，高血壓12例。經(jīng)檢驗(yàn)所有患者術(shù)前出凝血功能均無(wú)異常。所有患者在手術(shù)中均取截石位，同時(shí)進(jìn)行硬脊膜外腔阻滯持續(xù)麻醉。采用德國(guó)Storz（24～26 F）電切鏡作TURP術(shù)，電切輸出功率140～160W，電凝功率80W。沖洗液為5%甘露醇溶液，沖洗液高度距床沿60 cm。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、血氧和呼吸監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)；保持患者清醒狀態(tài)，注意觀察有無(wú)TURS先兆表現(xiàn)，記錄手術(shù)時(shí)間，觀察腹部有無(wú)膨隆等；手術(shù)前后進(jìn)行血常規(guī)和生化檢查。術(shù)中操作：觀察前列腺大小、形態(tài)、尿道受壓程度，增生類型及精阜、膀胱頸及輸尿管口情況。手術(shù)開(kāi)始后，先于6點(diǎn)切標(biāo)志溝，若發(fā)現(xiàn)是前列腺中葉增生，且明顯凸入膀胱者，則首先切除先行中葉，然后切除行兩側(cè)葉。為保證前列腺窩成為一平整腔道，需要對(duì)前列腺尖部及膀胱頸的腺體修正，使之與三角區(qū)基本相平。在確保動(dòng)脈出血停止后，將沖洗液壓力降低，檢查靜脈出血并進(jìn)行二次止血。術(shù)后置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40mL，膀胱持續(xù)沖洗2～3d。3～6d后拔除導(dǎo)尿管，應(yīng)用廣譜抗生素3～5d。

尿管被血凝塊阻塞或尿管內(nèi)突然血色加深是術(shù)后出血最常見(jiàn)的，出血后患者有急性尿潴留癥狀顯現(xiàn)，術(shù)后24h內(nèi)出血14例，其中9例在術(shù)后4h內(nèi)發(fā)生（即放開(kāi)牽引后不久便有出血鮮血），遲發(fā)性出血5例。

1.2 處理方法

早期出血可通過(guò)觀察沖洗液顏色的深淺來(lái) 定出血的多少，如沖洗液淡紅色，可通過(guò)加快沖洗液速度，將氣囊尿管拉到大腿一側(cè)內(nèi)側(cè)壓迫膀胱頸部止血，如果出血量大并有血凝塊產(chǎn)生，利用50mL的注射器進(jìn)行加壓抽吸。如果患者躁動(dòng)不安，則對(duì)其采用鎮(zhèn)靜治療，若尿管被血塊堵塞，必須第一時(shí)間吸出膀胱內(nèi)積血并更換尿管同時(shí)靜注氨基已酸鞏固止血。大多數(shù)出血量較少的患者進(jìn)過(guò)上述的治療后均可有效止血，本組14例患者得到上述治療后出血都被有效控制。上述措施均無(wú)效的患者，立即送往手術(shù)室，加以鎮(zhèn)靜并插入電切鏡鞘，在膀胱內(nèi)及前列腺窩內(nèi)的血凝塊被吸凈后，利用電切鏡進(jìn)行電凝止血，止血后即可發(fā)現(xiàn)沖洗液變清。

2 結(jié) 果

19例TURP術(shù)后出血患者經(jīng)積極治療后出血現(xiàn)象均得到制止，15例通過(guò)應(yīng)用止血藥物、沖洗膀胱、尿管再次壓迫和鎮(zhèn)靜以及解痙等一般處理后效果良好，4例通過(guò)一般處理無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但在電切鏡下止血后出血改善，所有病例都不需要開(kāi)放手術(shù)制止出血。

3 討 論

TURP是目前治療BPH的常用術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。然而，出血仍是TURP最常見(jiàn)問(wèn)題，輕者影響手術(shù)過(guò)程、延長(zhǎng)時(shí)間，增加失血量和輸血機(jī)會(huì)，重者導(dǎo)致視野不清，切除困難，或引起副損傷，甚至手術(shù)效果不佳。除手術(shù)者本身的技術(shù)水平外，尚有多種因素可能影響TURP手術(shù)出血。但出血率的多少目前仍少有報(bào)道，本組術(shù)后出血率為3.75%，發(fā)生率較低，有作者認(rèn)為TURP術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后早期（24h以內(nèi)）或術(shù)后1～4周[1]，與本組的結(jié)果一致。

3.1 原因

BPH常為中老年男性患者，往往存在動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素，如患有糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，常常需要使用阿斯匹林等抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[2]。由于血小板功能受到抑制，因而會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物的患者出血量增加，術(shù)前盡可能及早停用抗血小板藥物，有利于減少手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

BPH患者常由于尿液排出不暢而并發(fā)感染，尤其是尿潴留患者需行導(dǎo)尿等侵襲性操作而增加感染的機(jī)會(huì)。尿路感染可使尿道黏膜充血、水腫、黏膜下出血。在這種情況下進(jìn)行手術(shù)易于損傷尿道黏膜，增加出血。

前列腺的生長(zhǎng)發(fā)育和良性增生依賴于二氫睪酮，非那雄胺等5α-還原酶競(jìng)爭(zhēng)抑制劑可抑制外周睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，降低血液和前列腺等組織中二氫睪酮水平而抑制前列腺增生、使前列腺縮小、改善良性前列腺增生的相關(guān)臨床癥狀。另外，非那雄胺等5α-還原酶抑制劑可通過(guò)抑制前列腺組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）蛋白的表達(dá)，進(jìn)而抑制前列腺組織血管生成，降低前列腺血流，進(jìn)而減少TURP手術(shù)出血[3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)非那雄胺不僅可以減少TURP術(shù)中出血量，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間[4]。

3.2 處理

3.2.1 預(yù)防措施

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，對(duì)于可能引發(fā)TURP術(shù)后出血的因素予以處理，如高血壓病控制血壓至理想水平，肝病改善肝功能，泌尿系感染控制感染等，對(duì)應(yīng)術(shù)前服用阿斯匹林的，至少應(yīng)停用1周以上；術(shù)前予5α-還原酶抑制劑是必要的，術(shù)中應(yīng)充分止血，徹記不要過(guò)分相信止血藥的應(yīng)用。術(shù)后要保持尿管通暢，術(shù)后鎮(zhèn)靜、解痙及保持大便通暢等都能有效地降低TURP術(shù)后的出血發(fā)生率。

3.2.2 出血的處理

因TURP術(shù)后出血多發(fā)生在早期，及時(shí)的處理可使大部分出血得到有效的控制。早期出血可通過(guò)觀察沖洗液顏色的深淺來(lái)判斷出血的量，例如發(fā)現(xiàn)沖洗液為淡紅色時(shí)，加快沖洗液速度并對(duì)尿管氣囊位置做調(diào)整使之壓迫膀胱頸部止血，本組14例早期出血好轉(zhuǎn)中，一般處理后有12例被治愈。如果早期出血未能得到足夠的關(guān)注，出血量增多并伴有血塊產(chǎn)生事尿管堵塞，患者膀胱內(nèi)壓提高較多，情緒煩躁不安，有些患者膀胱頸會(huì)發(fā)生痙攣，腺體內(nèi)的小動(dòng)脈被迫開(kāi)放，出血量加大，此時(shí)可采用50mL注射器進(jìn)行加壓抽吸，對(duì)躁動(dòng)不安者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，如血塊較多且尿管被堵塞，務(wù)必更換尿管并吸出膀胱內(nèi)積血，與此同時(shí)靜注氨基已酸鞏固止血效果。采取以上處理之后，出血量不多患者出血情況均有明顯好轉(zhuǎn)。

一般處理后出血仍未得到有效控制的患者，極可能是是動(dòng)脈性出血，此情況下一般處理效果不佳，必須立即送往手術(shù)室進(jìn)行電切鏡止血，術(shù)中的麻醉如果手術(shù)后留有術(shù)后鎮(zhèn)痛的不必進(jìn)行特殊的麻醉處理，未留術(shù)后鎮(zhèn)痛的，可以認(rèn)為靜脈全麻有良好的成效，由于患者難以忍受表麻，可能會(huì)造成止血難度大大增加。在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，首先利用Ellik將膀胱內(nèi)的血塊吸凈，此過(guò)程中務(wù)必留意前列腺創(chuàng)面的出血點(diǎn)，這是因?yàn)檠龎K通常緊密粘貼組織，出血點(diǎn)在常隱藏在前列腺組織或血凝塊后面隱藏，增大了發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的難度，這時(shí)可加快沖液速度，用電切鏡拔開(kāi)創(chuàng)面的血凝塊，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即可行電凝止血。

對(duì)于術(shù)后出血經(jīng)反復(fù)膀胱沖洗、藥物治療以及多次電切鏡止血仍頑固出血者，可考慮髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。Michel等[5]對(duì)3例TURP術(shù)后反復(fù)膀胱出血者，采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，取得良好效果。因此，對(duì)于擬行TURP的BPH患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及早停用抗血小板藥物等影響凝血和止血功能的藥物、合理使用非那雄胺等5α-還原酶抑制、積極控制尿路感染、提高手術(shù)者的技術(shù)水平、盡可能減少術(shù)中并發(fā)癥和縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)控制手術(shù)出血具有重要的意義。

[1]葉林,沈燕麗.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):27-29.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 358-361.

[3]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術(shù)中出血的機(jī)理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10):694-696.

[4]楊順利,包宗玉.非那雄胺對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的影響[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(5):562.

[5]Michel F,Dubruille T,Cercueil JP,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J].J Urol,2002,168(2):2550-2551.

Cause and Management of Postoperative Massive Bleeding of BPH Patients Treated with TURP

WU Wen-xiao, MA Ji, LIN Liang-sen
(Department of Urology, Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, China)

ObjectiveTo evaluate the causes and management of postoperative massive bleeding of benign prostatic hyperplass(BPH) patients treated with transurethral vaporization of prostate(TURP) .MethodsA totsl of 19patients of postoperative massive bleeding with BPH treated with TURP were analyxed. The causes of massive bleeding consisted of factors of patient aspect such as senior and high risk ,etc.and prostatic scab falled.Results15cases were alleviated with general treatment ;4 cases underwent transurethral bladder coagulating then achieved successful results.ConclusionsComprehensive preoperative analysis ,correct intraoperative management are keys to reducing postoperative massive bleeding of BPH treated with TURP.

Cause analysis after transurethral resection; Bleeding after surgery; Prostatic hyperplasia; Cause analysis

R697.3

：B

：1671-8194（2013）04-0063-02