“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”在甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

張大奇，周 樂，付言濤，付慶峰，叢 丹，張 廣，邊學(xué)海，趙 濤，孫 輝

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林 長(zhǎng)春130033）

近年來，隨著甲狀腺疾病的檢出率逐年增加［1］，隨之而來人們對(duì)該病的定性診斷提出更高的要求。與其他檢查比，超聲引導(dǎo)穿刺組織病理學(xué)檢查因其具有標(biāo)本量大，有組織結(jié)構(gòu)、定位準(zhǔn)確，并能進(jìn)行免疫組化檢查［2］等優(yōu)勢(shì)使其成為診斷甲狀腺病變的有效方法。但因甲狀腺血流豐富，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成為制約此項(xiàng)技術(shù)開展的瓶頸。我科自2008年10月開展超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)活檢術(shù)。經(jīng)過近一年的實(shí)踐，以及結(jié)合其他相關(guān)專業(yè)的研究［3］，我們發(fā)明了一種基于直角三維坐標(biāo)系立體定向的計(jì)算方法，即“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”［4］。自2008年09月至2011年4月，應(yīng)用“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”行超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)921例，共1030個(gè)結(jié)節(jié)。效果滿意，無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2009年9月—2012年4月為甲狀腺結(jié)節(jié)患者行超聲引導(dǎo)微創(chuàng)組織病理活檢921例（共1030個(gè)結(jié)節(jié)），其中男174例，女747例，男女比例1∶4.3；年齡15－81歲，平均43.2歲。單側(cè)病變812例，雙側(cè)病變109例。結(jié)節(jié)直徑0.3－2.3cm，平均0.92cm，小于0.5cm 的結(jié)節(jié)172例，占18.6%。結(jié)節(jié)緊鄰頸部大血管、神經(jīng)、氣管及食道（“危險(xiǎn)區(qū)”）132例，占14.4%。

1.2 穿刺設(shè)備

開立公司SSI－3000型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5－13MHz；美國(guó)產(chǎn)Bard Magnum全自動(dòng)活檢槍，MN1613（16G）或MN1813（18G）活檢針。切割槽17mm，彈射距離15mm或22mm。

1.3 穿刺方法

建立直角三維坐標(biāo)系，在超聲引導(dǎo)下立體定向甲狀腺結(jié)節(jié)在坐標(biāo)系中的位置。從四個(gè)不同方向計(jì)算出貫穿病灶三維長(zhǎng)軸的兩個(gè)端點(diǎn)及穿刺點(diǎn)的路徑。在四個(gè)不同路徑中選擇一個(gè)最安全的路徑進(jìn)行穿刺。按照“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”或其變通方法計(jì)算出穿刺點(diǎn)、旋轉(zhuǎn)角、壁角及擊發(fā)點(diǎn)。

常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，0.5% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下從計(jì)算好的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，按照旋轉(zhuǎn)角及壁角的角度前行，全程顯露針道，當(dāng)活檢針抵達(dá)預(yù)定擊發(fā)點(diǎn)并確認(rèn)安全距離無誤后，擊發(fā)穿刺槍即能取得較理想的病理標(biāo)本。反復(fù)穿刺取材2－3次，保證取材組織量及取材效果。整個(gè)過程嚴(yán)格無菌操作?；顧z后局部壓迫5min，適當(dāng)加壓包扎24h，防止?jié)B出形成血腫。

1.4 活檢組織處理 全部患者穿刺后取得的病變組織，立即中性福爾馬林固定，送達(dá)病理科，專人負(fù)責(zé)石蠟包埋，常規(guī)染色和免疫組化染色，經(jīng)專人負(fù)責(zé)顯微鏡觀察及診斷。

2 結(jié)果

本組921例（1030個(gè)結(jié)節(jié)）穿刺術(shù)用時(shí)6－26分鐘，平均13分鐘。穿刺成功率為100% （921／921）。通過活檢診斷為甲狀腺癌269例（29.2%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫322例（35.0%），甲狀腺炎201例（21.8%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺炎108例（11.7%），甲狀腺腺瘤21例（2.2%）?；顧z后行手術(shù)治療385例，其中術(shù)前活檢為甲狀腺癌269例，術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟病理均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；術(shù)前活檢為良性病變116例，術(shù)后石蠟病理證實(shí)甲狀腺微小癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫65例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺炎36例，甲狀腺炎9例。已行手術(shù)患者病理符合率98.4% （379／385）。假陰性（甲狀腺癌誤診為良性疾?。?例，假陰性率1.6%（6／385），假陰性的結(jié)節(jié)平均直徑約0.48cm，無假陽(yáng)性。本組行組織活檢后均未出現(xiàn)明顯不適。腺體表面及肌間少許滲出34例，無明顯血腫形成，未經(jīng)特殊處置，平均1個(gè)月后自行吸收。未手術(shù)患者均定期超聲復(fù)查，目前尚無再次組織活檢復(fù)查。

3 討論

微創(chuàng)組織病理活檢技術(shù)是超聲定位技術(shù)與外科活檢技術(shù)的有機(jī)結(jié)合。甲狀腺腺體較小，其血供極其豐富，周圍重要組織結(jié)構(gòu)偏多又較纖細(xì)，加之穿刺病理活檢針偏粗。因此，在甲狀腺疾病診斷中應(yīng)用微創(chuàng)組織病理活檢技術(shù)，不僅要求術(shù)者熟練掌握超聲定位技術(shù)及外科活檢技術(shù)，還要熟知科學(xué)的穿刺方法。如方法不當(dāng)，手術(shù)中稍有偏差就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。我科近三年來應(yīng)用“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”即超聲立體定位甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)中確定三維長(zhǎng)軸及穿刺點(diǎn)的方法，行超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)921例，成功率100%。該方法的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性分別為98.4%（379／385）、97.8% （269／275）、100% （110／110），均較高。因此立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法可在安全的、高度精確、可信的情況下獲取病灶組織，是診斷甲狀腺疾病有效、可靠的方法。

超聲技術(shù)在我們科室已有20余年的傳承，加之外科醫(yī)生對(duì)外科活檢技術(shù)的熟練掌握，使此項(xiàng)技術(shù)在我們科室開展較早。在開展初期也出現(xiàn)取材不當(dāng)，穿刺失敗的結(jié)果［5］。經(jīng)過總結(jié)后發(fā)明了“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”，即穿刺前在超聲立體定位下，從四個(gè)不同方向計(jì)算出貫穿病灶三維長(zhǎng)軸的兩個(gè)端點(diǎn)及穿刺點(diǎn)的路徑，在四個(gè)不同路徑中選擇一個(gè)最安全的路徑進(jìn)行穿刺。這樣的穿刺路徑即避開了頸前及腺體表面明顯的血管等重要組織結(jié)構(gòu)，又計(jì)算出了穿刺槍激發(fā)后的安全距離，防止穿刺槍激發(fā)后傷及頸部血管、神經(jīng)、氣管及食道等重要組織結(jié)構(gòu)，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。如甲狀腺結(jié)節(jié)緊鄰頸部大血管、神經(jīng)、氣管及食道（“危險(xiǎn)區(qū)”），術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)的變通方法后再行穿刺。本組中結(jié)節(jié)位于“危險(xiǎn)區(qū)”132例，占14.4%，術(shù)中采取相應(yīng)的變通方法即注射隔離液、適度縮小旋轉(zhuǎn)角及減小壁角，均獲得成功，僅34例出現(xiàn)腺體表面及肌間少許滲出，患者無明顯不適，未經(jīng)特殊處置，平均1個(gè)月后自行吸收。與早期報(bào)道［5－7］相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”術(shù)前將穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及擊發(fā)點(diǎn)均公式化，術(shù)中在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下從計(jì)算好的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，按照旋轉(zhuǎn)角及壁角的角度前行，全程顯露針道，當(dāng)活檢針抵達(dá)預(yù)定擊發(fā)點(diǎn)并確認(rèn)安全距離無誤后，擊發(fā)穿刺槍。這樣不僅做到了高度精確，同時(shí)又縮短了手術(shù)時(shí)間，使術(shù)中操作變得簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確。我們資料顯示，應(yīng)用此方法后穿刺成功率為100% （921／921），均取材成功，與早期報(bào)道［5，7］相比，穿刺成功率顯著提高。

“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”使穿刺路徑貫穿了病灶的三維長(zhǎng)軸，使組織標(biāo)本的取出量最大化，提高了病理的檢出率。本組921例（1030個(gè)結(jié)節(jié)），手術(shù)后病理證實(shí)穿刺準(zhǔn)確率達(dá)98.4%（379／385），敏感性達(dá)97.8%（269／275），高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［5－7］。本組中6例假陰性結(jié)節(jié)穿刺病理結(jié)果為甲狀腺炎，術(shù)后石蠟病理證實(shí)為甲狀腺微小癌伴甲狀腺炎。De Moraes［8］提出甲狀腺炎不同的階段，表現(xiàn)出明顯不同的臨床特征，因此對(duì)于穿刺病理為甲狀腺炎患者，應(yīng)密切觀察，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺，防止其合并微小癌導(dǎo)致漏診。本組中無假陽(yáng)性。

“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”應(yīng)用簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，使超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)中路徑選擇公式化，病理的檢出率最大化，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小化。縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的成功率。本人認(rèn)為外科醫(yī)生在熟練掌握超聲定位技術(shù)及超聲科醫(yī)生熟練掌握穿刺技術(shù)后，按“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”進(jìn)行操作，甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)是絕對(duì)安全、精確可信的。

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