淺談內(nèi)科急性腹痛的診斷與治療體會(huì)

徐秀梅

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)鐵人醫(yī)院，黑龍江 大慶163413）

淺談內(nèi)科急性腹痛的診斷與治療體會(huì)

徐秀梅

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)鐵人醫(yī)院，黑龍江 大慶163413）

急性腹痛；診斷；治療

腹痛是臨床常見的癥狀，由多種原因引起，是患者就醫(yī)的常見原因之一，分為急性和慢性腹痛。急性腹痛具有突然發(fā)病、疼痛重、變化快的特點(diǎn)。選取臨床2011年以來收治的急性腹痛患者120例臨床診斷及治療方法分析如下。

1 臨床資料

本組收治的120例急性腹痛患者，共中男性69歲，女性51歲，年齡15～81歲，平均46歲；正確診斷率為85%以上。所有急性腹痛均為內(nèi)科疾病。

2 診 斷

起疼痛者，常見于膽道蛔蟲、胃穿孔及心肌梗死。其他如結(jié)石嵌頓、急性梗阻、腸血管栓塞、急性炎癥等也呈急性起病，但疼痛開始較輕，在10余分鐘到半小時(shí)內(nèi)增劇到高峰，與前者略有不同。急性胃腸炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍急性穿孔多因暴食而誘發(fā)。膽絞痛往往發(fā)作于高脂肪餐后?；加懈哐獕簞?dòng)脈硬化者應(yīng)注意急性心肌梗死與夾層動(dòng)脈瘤，以及腸血管栓塞。小腸病變?nèi)缪装Y或梗阻和膽道蛔蟲引起的急性腹痛多呈陣發(fā)性絞痛；而持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)性加劇者，多為炎癥伴有管道痙攣或結(jié)石嵌頓，如胰腺炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石等；僅有持續(xù)性劇痛者，多為炎癥而無管道痙攣，如腹膜炎、肝膿腫、內(nèi)出血等[1]。一般腹痛部位即為病變部位，痛在腹中線部，而病變?cè)趥?cè)腹或胸腔(如闌尾炎的早期或心肌梗死等)。痛在側(cè)腹部，而病變?cè)谛厍换蚣怪?如肺炎、脊神經(jīng)受壓或炎癥所致的刺激性疼痛)。發(fā)熱在先，腹痛在后者，多為不需手術(shù)的內(nèi)科疾病所致。腹瀉伴腹痛者，須注意急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、急性出血壞死性腸炎等。急性腹痛伴嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便，應(yīng)注意腸梗阻。急性胰腺炎的疼痛可向左腰背部放射。腹部壓痛、肌緊張與反跳痛是腹膜炎的指征。

3 內(nèi)科治療

3.1 一般治療

禁食水，監(jiān)測生命體征，觀察腹部情況。腹部軟，無抵抗，多為內(nèi)科疾?。蝗舫霈F(xiàn)腹肌緊張，反跳痛則提示為外科疾病。胃腸減壓，減輕腹脹，減少胰腺分泌和緩解腸道梗阻。注意觀察引流液外觀性狀，如引流液中可見黃綠色膽汁，提示無幽門梗阻或幽門梗阻已通暢。

3.2 建立靜脈通路

補(bǔ)充液體、每日所需的能量及電解質(zhì)。體質(zhì)量60kg的患者，每日所需液體量約2500～3000mL，每天需糖150～200g，每天需鹽4～5g，每天需鉀3～4g。老年人注意監(jiān)測心臟功能，如有心功能不全，應(yīng)適量減少液體量。若患者不能進(jìn)食5～7d，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)。葡萄糖和脂肪乳是腸外營養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，還需補(bǔ)充氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素。目前將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)再輸入的方法最合理。

3.3 抗休克、抗感染及預(yù)防感染

腹腔感染以桿菌為主，可以選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類以及頭孢二、三代抗生素，聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌的甲硝唑或替硝唑。

3.3.1 氟喹諾酮類

屬于廣譜殺菌藥，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有良好的抑制作用。喹諾酮類常用藥物劑量及用法：吡哌酸：成人15～2.0g/d，分2～3次口服，兒童每日30～40mg/kg體質(zhì)量，分3次口服；環(huán)丙沙星：成人0.5g/次，1～2次，d，靜滴每次100～200mg，2次/d；氧氟沙星：成人0.3g/次，2次，d，靜滴每次200mg，2～3次，d。左氧氟沙星：成人0.1g/次，3次/d；諾氟沙星：成人0.4g/次，2次，d，靜滴每次200mg，2～3次/d；洛美沙星：成人0.2g/次，2～3次/d；莫西沙星：成人0.2～0.4g/次。1次/d。

3.3.2 氨基糖苷類抗生素

對(duì)各種需氧革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)革蘭陰性球菌(如淋球奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌)作用較差[2]。常用制劑及用法：硫酸鏈霉素肌內(nèi)注射1g，次，1次，d，注意藥物過敏。硫酸慶大霉素：口服80～160mg/次，3～4次/d；肌內(nèi)或靜脈滴注，80mg/次，2～3次/d。硫酸卡那霉素：口服，每小時(shí)1g，連服4次；肌內(nèi)注射，0.5g/次，1～2次/d。硫酸妥布霉素：肌內(nèi)或靜脈滴注，80mg，次，2～3次/d，療程＜10d。硫酸奈替米星：肌內(nèi)或靜脈滴注，每次4～6mg/kg體質(zhì)量，1次/d。

3.3.3 頭孢菌素類

為殺菌藥，與青霉素一樣同屬β-內(nèi)酰胺類抗生素。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，常用于敗血癥、腦膜炎、骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染的治療，能有效控制銅綠假單孢菌感染。常用制劑及用法：二代頭孢：①頭孢呋辛鈉：口服0.25～0.5g/次，3～4次/d；肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～1g/次，4次/d。②頭孢孟多：肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～2g，次，3～4次/d。三代頭孢：①頭孢噻肟鈉：肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～1.5g/次，2～4次/d；②頭孢唑肟鈉：靜脈滴注，0.5～1.5g/次，2～3次/d；③頭孢曲松鈉：肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～1g，次，2～4次/d；④頭孢地秦鈉：肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～1g，次，1～2次/d；⑤頭孢他定：肌內(nèi)或靜脈滴注，0.5～2g，次，3次/d；⑥頭孢哌酮鈉：肌內(nèi)或靜脈滴注：1～2g/次，2次/d。

3.3.4 甲硝唑和替硝唑

兩藥同為硝基咪唑類化合物。對(duì)革蘭陽性及革蘭陰性厭氧桿菌和球菌都有較強(qiáng)的抗菌作用。較少引起抗藥性。常用制劑為甲硝唑注射液，每天0.2g，靜滴；替硝唑注射液，每天0.2g靜滴。

4 討 論

腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內(nèi)臟性腹痛：壁層腹膜對(duì)物理、化學(xué)刺激敏感，腹內(nèi)空腔臟器穿孔、實(shí)質(zhì)臟器破裂，液體刺激壁層腹膜，導(dǎo)致急性腹膜炎，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯。腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為以下幾點(diǎn)。①針刺、切割、燒灼等刺激疼痛不明顯。②疼痛部位不確切，接近腹中線。③空腔臟器突然膨脹、痙攣收縮、化學(xué)物質(zhì)刺激、牽拉系膜或缺血及出血刺激均疼痛明顯，慢性刺激則疼痛不明顯。④疼痛性質(zhì)不同。絞痛和陣發(fā)性痛多見于平滑肌痙攣和缺血；鈍痛見于炎癥刺激黏膜下神經(jīng)末梢；脹痛見于實(shí)質(zhì)臟器被膜下急性出血、滲液迅速擴(kuò)張刺激。⑤疼痛定位不準(zhǔn)確，發(fā)生緩慢，消失也緩慢，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。⑥常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體性腹痛：主要是指由脊髓神經(jīng)所支配的皮膚、腹肌、前后壁層腹膜、部分腸系膜根部和膈肌神經(jīng)末梢感受器所傳導(dǎo)的痛覺。當(dāng)腹部病變累及上述部位時(shí)，可在相應(yīng)的脊神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生疼痛感覺。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。牽涉痛：是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，其特點(diǎn)為疼痛劇烈、尖銳，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對(duì)疾病的定位診斷有利。

腹痛病因極為復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多樣，故診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，了解引起急性腹痛誘因、部位、性質(zhì)和程度以及伴隨癥狀，認(rèn)真查體，配合必要的輔助檢查，才能作出正確診斷，有時(shí)甚至通過剖腹探查后方能確診。準(zhǔn)確、全面詢問病史與體格檢查，抓住主要矛盾，進(jìn)行診斷與治療。特別注意以下幾點(diǎn)：對(duì)伴有休克等危重征象者，應(yīng)先進(jìn)行抗休克等搶救措施，而不要忙于作有關(guān)檢查；對(duì)有腹腔內(nèi)出血、腸梗阻或腹膜刺激征等征象者，應(yīng)緊急處理，并請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行診治；先考慮常見病，后考慮少見病。診斷未明確前，特別是未排除外科急腹癥時(shí)，禁用嗎啡、哌替啶等麻醉藥；部分患者早期癥狀、體征不典型，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)做有關(guān)檢查，以求盡早明確診斷。

[1] 陳淑珍,夏振龍.腹部急癥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:61.

[2] 梁旭日.內(nèi)科急性腹痛的診治體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(16): 128-129.

R54；R576

B

1671-8194（2013）20-0160-02