血液透析聯(lián)合血液灌流治療中抗凝劑的合理運(yùn)用

陳啟光 周 俊 肖義佳 王 穎 黃朝蓮

（成都市九星醫(yī)院血透室，四川 成都 610041）

血液透析聯(lián)合血液灌流治療中抗凝劑的合理運(yùn)用

陳啟光 周 俊 肖義佳 王 穎 黃朝蓮

（成都市九星醫(yī)院血透室，四川 成都 610041）

目的 準(zhǔn)確掌握抗凝劑的使用量。方法 23例慢性維持性血液透析患者入選本研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，在ACT監(jiān)測下使用肝素抗凝，觀察患者出凝血情況，及個(gè)體肝素使用劑量。結(jié)果 ACT監(jiān)測下抗凝劑量差異大，抗凝時(shí)間目標(biāo)值得到新的定位。結(jié)論 血液透析抗凝劑的運(yùn)用需ACT目標(biāo)值達(dá)170～250s為經(jīng)驗(yàn)性的安全范圍。血液灌流在本實(shí)驗(yàn)中證實(shí)安全范圍在300～350s不凝血也不引起出血。至于個(gè)體之間同批次灌流器為何肝素消耗量有不同差異，是否與比表面積孔容相關(guān)還有待進(jìn)一步探討。

ACT監(jiān)測；抗凝；血液透析聯(lián)合血液灌流；目標(biāo)值

血液透析中抗凝劑的使用在臨床已有多年的經(jīng)驗(yàn)。但血液透析聯(lián)合血液灌流使用抗凝劑的劑量還沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)。從2011年8月起珠海健帆HA130二批次的灌流器使用后凝血普遍增多。由于透析器材料和結(jié)構(gòu)與灌流器使用的材料形態(tài)、面積、功能都不相同，從而使抗凝劑的用量不相同。除去個(gè)體因素、血流量因素外，怎樣能達(dá)到理想的抗凝效果，而又能保證治療時(shí)間也不造成意外失血，目前還沒有摸索到一個(gè)正確的定位。經(jīng)用ACT監(jiān)測（活化凝血時(shí)間）(activated clotting time，ACT)收集23例患者進(jìn)行監(jiān)測，初步確定了血液透析聯(lián)合血液灌流治療中ACT目標(biāo)值和監(jiān)測方法，進(jìn)一步提高了治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月至2012年12月在我院血液凈化中心維持性血透的慢性腎功不全患者23例行ACT監(jiān)測下使用肝素達(dá)到量化指標(biāo)。

隨機(jī)分為2組：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組8例，男性3例，女性5例，平均年齡（47±11.5）歲。實(shí)驗(yàn)組15例，男性11例，女性4例，平均年齡（42±9）歲。

選入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性維持性透析每周2～3次，病情穩(wěn)定。②透齡2年以上。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、深靜脈插管為治療通道。血流量在200mL/min以上。④血液灌流前24h未使用抗凝劑或促凝藥物。⑤體質(zhì)量在50kg以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期高危出血有嚴(yán)重不良事件，包括消化道出血、顱內(nèi)出血、夾層動(dòng)脈瘤、出血性心包炎等。②大手術(shù)、腎活檢72h內(nèi)。③高危水腫、腦水腫、肺水腫、心包大量積液、胸腹腔大量積液。④以直接穿刺為治療通道者。

1.2 治療方法

所有的患者均使用德國費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)和PS160聚砜膜透析器，面積1.6m2。珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器。血液透析聯(lián)合血液灌流治療為2h。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均作灌流前準(zhǔn)備。用生理鹽水2500mL沖洗灌流器和血路管，速度100～150mL/min，沖洗過程中怕打灌流器以排盡灌流器和管路中氣體。然后用延長管將血透器和灌流器串聯(lián)后用肝素12500u+生理鹽水500mL閉路循環(huán)30min，使灌流器內(nèi)樹脂球充分肝素化。開始治療前在用生理鹽水500mL將肝素鹽水沖出管路和灌流器。治療中兩組患者設(shè)置超濾量為300～400mL。

對(duì)照組8例治療27例次按珠海健帆生物科技股份有限公司使用說明書首劑肝素用量1mg/kg，追加量每小時(shí)16～20mg，灌流進(jìn)行后每30min用生理鹽水200mL沖洗，觀察凝血情況，并仔細(xì)察看樹脂球是否隨血流轉(zhuǎn)動(dòng)，如不轉(zhuǎn)動(dòng)用手拍擊灌流器，仍不轉(zhuǎn)動(dòng)表示有凝血傾向。應(yīng)立即追加肝素。如伴有靜脈壓升高說明凝血逆轉(zhuǎn)困難。

實(shí)驗(yàn)組15例治療88次所有受試者均簽知情同意書，作床旁ACT監(jiān)測，用8mm玻璃管加入4%白陶土，在37℃恒溫箱中預(yù)熱5min，用1mL的空針抽血0.5mL注入試管內(nèi)充分混勻，同時(shí)開動(dòng)秒表計(jì)時(shí)放置60s后無凝血即每10s觀察1次，直到試管內(nèi)出現(xiàn)凝血小顆粒時(shí)計(jì)出ACT時(shí)間為基礎(chǔ)ACT值（正常值80～120s）測出，此時(shí)靜脈注射試探肝素量10～12mg體內(nèi)循環(huán)3min后抽血測出ACT值，如試探肝素量后ACT值已達(dá)到目標(biāo)值300～350s可開始治療，如ACT值未達(dá)到目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)肝素藥代動(dòng)力學(xué)測出肝素敏感系數(shù)，根據(jù)敏感系數(shù)決定補(bǔ)足肝素用量，3min后再次測出ACT值確定達(dá)到目標(biāo)值后可開始治療。血流量設(shè)置在200～250mL/min同時(shí)用肝素泵推注肝素量6～20mg/h，30min監(jiān)測ACT一次并用生理鹽水100～200mL沖洗一次觀察凝血情況，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素追加用量，同時(shí)用肉眼或借助電筒光觀察灌流器中樹脂球是否隨血流轉(zhuǎn)動(dòng)，拍打灌流器時(shí)能否散開，靜脈壓是否升高，如樹脂不轉(zhuǎn)動(dòng)、不散開、靜脈壓升高等現(xiàn)象說明血流瘀滯可能凝血立即用生理鹽水沖洗，再測ACT補(bǔ)足肝素用量使其達(dá)到目標(biāo)值。

血液灌流凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0度：無凝血灌流器內(nèi)樹脂球滾動(dòng)自如；1度：樹脂球滾動(dòng)稍差，拍打即散；2度：生理鹽水沖洗時(shí)暢通，透析器中纖維絲可見少量凝血；3度：血色變暗動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)血凝塊，樹脂球聚集成堆靜脈壓升高鹽水沖洗時(shí)不暢通或不能通過。

肝素用量：對(duì)照組首劑用量為43～68mg，平均總用量88mg；實(shí)驗(yàn)組首劑用量為10～89mg，平均總用量為46mg，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比肝素總量明顯降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)以（）表示，兩均值的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組8例均作ACT抽測，其中3例次ACT時(shí)間達(dá)到20min以上，2例次ACT時(shí)間30min以上，24h血塊不收縮。2例次ACT時(shí)間250～300s時(shí)，灌流器及靜脈壺內(nèi)凝血，僅灌流1h終止治療。1例患者2次ACT時(shí)間在280～300s，纖維蛋白堵塞血路管和透析器，經(jīng)更換透析器和血路管后完成2h的血液透析聯(lián)合血液灌流治療。5例次有不同程度的口腔黏膜和牙齦出血，鼻衄，或透析器纖維絲少量凝血。實(shí)驗(yàn)組治療88例次，1例出現(xiàn)2度凝血，無1例出血，充分達(dá)到目標(biāo)治療時(shí)間2h。①實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，出凝血事件明顯減少（P＜0.01）。②實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血液灌流治療時(shí)間保障無1例因凝血終止。③實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血液透析灌流中ACT目標(biāo)值保持在300～350s適宜，無1例凝血事件（P＜0.01）。④實(shí)驗(yàn)組觀察肝素個(gè)體用量首劑最大89mg，總量158mg，最小首劑用量14mg，總量16.8mg。

3 討 論

血液透析聯(lián)合血液灌流已廣泛用于維持性血液透析患者，血液透析可以清除小分子的肌酐、尿素氮、胍類、胺類等有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)，清除多余水分，但對(duì)尿毒癥所引起的中分子物質(zhì)積累不能有效清除。而血液透析聯(lián)合血液灌流可以互補(bǔ)治療。多年的運(yùn)用已被人們證實(shí)，血液灌流對(duì)肌酐、尿酸分類、吲哚、胍類、水楊酸有較強(qiáng)的吸附作用。能減輕維持性血液透析患者的心包炎、胃腸癥狀和神經(jīng)抑制癥狀，清除維持性透析患者體內(nèi)的瘦素，改善食欲，清除β2微球蛋白，改善關(guān)節(jié)病變，緩解疼痛，清除PTH，緩解皮膚瘙癢，從而改善鈣磷代謝，因此維持性血液透析患者對(duì)血液透析聯(lián)合血液灌流治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但由于血液透析對(duì)抗凝劑的使用劑量已較成熟，而血液透析聯(lián)合血液灌流使用抗凝劑的劑量掌握還沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)。出凝血事件相對(duì)較多，因此我們對(duì)如何合理應(yīng)用抗凝劑問題進(jìn)行了研究。

血液灌流常用吸附材料，離子交換樹脂、活性炭、吸附樹脂、免疫吸附劑。在維持性血液透析中運(yùn)用最多的是吸附樹脂[1,2]。吸附樹脂是一種球形合成的交聯(lián)共聚物，具有多孔、大量的孔徑和孔容，形成相當(dāng)大的比表面積，約700m2/g[3]。以上原因可能對(duì)抗凝劑的消耗量增加。血液透析抗凝劑的運(yùn)用需ACT目標(biāo)值達(dá)170～250s為經(jīng)驗(yàn)性的安全范圍而血液灌流在本實(shí)驗(yàn)中證實(shí)安全范圍在300～350s不凝血也不引起出血。

實(shí)驗(yàn)組88例次，最大肝素總量158mg。首劑用量89mg，患者體質(zhì)量59.4kg計(jì)算出達(dá)到ACT目標(biāo)值需1.5mg/kg體質(zhì)量。血液透析聯(lián)合血液灌流2h補(bǔ)充量為69mg，為每小時(shí)消耗肝素量34.5mg。最小肝素總量16.8mg，首劑量為14mg，患者為58千克體質(zhì)量計(jì)算出ACT達(dá)到目標(biāo)值需0.24mg/kg體質(zhì)量。治療2h補(bǔ)充量2.8mg，為每小時(shí)肝素消耗量1.4mg，充分說明肝素量與體質(zhì)量無關(guān)，而與個(gè)體凝血功能相關(guān)。因此使用ACT監(jiān)測是不引起出凝血事件的可靠安全指標(biāo)。由于測量CT(clotting timg，CT)時(shí)間長，不能及時(shí)反映當(dāng)前凝血狀況。APTT(activated partial thromboplastin time，APTT)又必須用機(jī)器在實(shí)驗(yàn)室操作，因此二者都不能及時(shí)準(zhǔn)確反饋，唯一ACT可床旁監(jiān)測，簡單、方便、及時(shí)，保證了醫(yī)療安全，又保障了治療時(shí)間，不會(huì)半途而廢。但因病例較少，至于個(gè)體之間同批次灌流器為何肝素消耗量有不同差異，是否與比表面積孔容相關(guān)還有待進(jìn)一步探討。

[1] 屈燧林,陳啟光.ACT監(jiān)測低劑量肝素化在血液透析中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志,1990,11(1):35-37.

[2] 王質(zhì)剛.透析與腎移植使用手冊(cè)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2007.

[3] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

The Reasonable Use of Anticoagulants in Combined Blood Dialysis Hemoperfusion Treatment

CHEN Qi-guang, ZHOU Jun, XIAO Yi-jia, WANG Ying, HUANG Chao-lian
(Hemodialysis Room, Chengdu Jiuxing Hospital, Chengdu 610041, China)

Objective This study describes the use of anticoagulants in 23 cases of chronic maintenance hemodialysis. Methods Patients were randomLy divided into a control group and an experimental group. Included ACT monitoring using heparin anticoagulation, observing the patient’s blood coagulation, and individual heparin dosage. Results Include a difference in ACT under the monitoring of anticoagulant dose and time factors, affecting the hemoperfusion target value. Conclusion The use of anticoagulants require hemodialysis ACT target value of 170-250s safe range for the empirical. Hemoperfusion in this experiment demonstrated the range of 300-350s safe blood was not caused by bleeding. As between individuals, the same batch of heparin perfusion why there are different consumption differences in the specific surface area and pore volume are related remains to be further explored.

ACT monitoring, Anticoagulant blood; Dialysis combined hemoperfusion; Target

R459.5

B

1671-8194（2013）20-0020-02