關(guān)節(jié)鏡下清理配合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

吳 鋒 潘敬舜

(江蘇省寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇 寶應(yīng) 225800)

關(guān)節(jié)鏡下清理配合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

吳 鋒 潘敬舜

(江蘇省寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇 寶應(yīng) 225800)

目的 通過關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療骨性關(guān)節(jié)炎，為微創(chuàng)手術(shù)后運用透明質(zhì)酸鈉修復(fù)軟骨提供一定的依據(jù)。方法 對63例骨性關(guān)節(jié)炎進行關(guān)節(jié)鏡檢查，并在關(guān)節(jié)鏡下切削增生肥厚的滑膜組織、清理、修整，術(shù)后予以透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。結(jié)果 治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)活動度改善。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射方法治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎能明顯改善患者功能，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程。

關(guān)節(jié)鏡；有限清理；透明質(zhì)酸鈉；關(guān)節(jié)腔注射；膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人多發(fā)病、常見病，具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙等特點，文獻結(jié)果顯示，在40～60歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率為10%～17%；60歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達50%；而在大＞75歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達80%。已成為影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，女性較男性多見[1]。我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對63例膝骨關(guān)節(jié)病患者進行關(guān)節(jié)鏡下有限清理并配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，早、中期骨性關(guān)節(jié)炎取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63例，男27例，女36例，年齡45～75歲，平均60歲；病程5個月～20年，63例均經(jīng)X線片及MRI檢查確診為骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)前均曾行3個月以上的非手術(shù)治療，但療效不佳，影響日常生活。

1.2 臨床診斷標準

參照中華醫(yī)學會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準[2]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨擦音。結(jié)合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 X線分級標準

O級：關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

1.4 排除標準

①患者0A程度嚴重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有手術(shù)適應(yīng)證；②對試驗藥物過敏或過敏體質(zhì)者；③合并心、肝、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 關(guān)節(jié)鏡下有限清理

手術(shù)方法：取常規(guī)髕腱內(nèi)外側(cè)入路，首先按順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、股外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、髁間窩、內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間室和外側(cè)溝，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。手術(shù)內(nèi)容包括修整磨損的半月板，取出游離體；磨削臺階狀軟骨缺損區(qū)和影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋，用刨刀輕柔打磨髕股關(guān)節(jié)，軟骨缺損區(qū)鉆孔減壓；鏡下刨削部分增生肥厚的滑膜組織；大量生理鹽水行關(guān)節(jié)沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，去除剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎屑[3]。手術(shù)完成后再次對關(guān)節(jié)腔進行動態(tài)檢查，確認術(shù)前癥狀消失后，然后大棉墊加壓包扎3d，置引流管平均，24h后去除引流管。

1.5.2 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射

術(shù)后3d用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品：施沛特，山東正大福瑞達公司生產(chǎn)），每周1次，4次為1個療程?；颊呷∑脚P位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)膝部皮膚消毒后，用濃度2%的利多卡因2mL行局麻，并直接選用髕骨外側(cè)入路穿刺進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如有關(guān)節(jié)積液應(yīng)抽吸干凈，吸無回血后注入玻璃酸酸鈉25mg(2.5mL)。注射完畢后屈伸膝關(guān)節(jié)5min，以使藥物均勻涂布于關(guān)節(jié)軟骨表面。每周注射1次，4次為1個療程。

1.5.3 功能鍛煉

麻醉過后即開始進行肌肉鍛煉及直腿抬高鍛煉，超過100次/d者允許下地，1周后拆線出院。定期門診復(fù)查，指導患者康復(fù)訓練3～6個月。合理的功能鍛煉是指非負重的功能訓練，以保持關(guān)節(jié)最大活動度，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其對老年人，股四頭肌鍛煉對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療非常重要。研究證實，增加膝關(guān)節(jié)活動范圍的練習以等張收縮為主，需要在沒有阻力的情況下進行，否則可能加重受累關(guān)節(jié)的病變。增加肌肉力量的活動以等長收縮為主，需要在保持關(guān)節(jié)位置固定的情況下，進行肌肉抗阻力鍛煉。

1.6 療效評定標準

療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]療效評定標準。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。無效：疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無改變。

2 結(jié) 果

63例中例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后合并玻璃酸鈉注射4次后，有55例得到6～8個月的隨診，術(shù)后關(guān)節(jié)功能均超過術(shù)前水平。按Lysholm評分，術(shù)前檢查均為差，術(shù)后優(yōu)54例，良5例，可4例。本組病例的優(yōu)良率93%，目前尚無復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者。

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期的優(yōu)越性已被普遍認同，近年有的學者對其手術(shù)方法有爭議和改進，關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)由于切除過多的正常滑膜組織，過度擾亂關(guān)節(jié)的生理功能，創(chuàng)傷大，具有盲目性，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能和癥狀的改善[5]。因此目前趨向于有限化清理，術(shù)中直視下有效的清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)剝脫游離的組織，修整磨損破裂的半月板及關(guān)節(jié)軟骨，擴大增生狹窄的踝間窩，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織和炎性介質(zhì)恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整性，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早、中期具有肯定的療效。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，加大關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的濃度，不僅可以預(yù)防處于病變條件下的軟骨的退行性改變，對已經(jīng)發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)軟骨也具有修復(fù)和改善作用，玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)滑液中濃度的提高，可以及早恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，增強關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和滑潤功能，使軟骨表面和軟骨缺損處重新形成一個屏障，抑制炎癥反應(yīng)，防止軟骨基質(zhì)進一步破壞和流失，修復(fù)軟骨，促進軟骨愈合與再生，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑、屏障以及緩沖應(yīng)力作用，進而保護軟骨、維持軟骨基質(zhì)完整等功能阻止病情進一步發(fā)展，增加關(guān)節(jié)活動度[6]?？傊P(guān)節(jié)腔有限清理術(shù)配合并玻璃酸鈉注射治療KOA，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，推遲了關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時間，是目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的早、中期一種理想有效的方法。

[1] 呂厚山.關(guān)節(jié)炎外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:25-35.

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):28-30.

[3] 劉玉杰,周勇剛,蔡醑,等.局麻關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效[J].解放軍醫(yī)學雜志,2001,26(7):529-531.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:351-352.

[5] 陳堅,杜麗茹,呂厚山.膝關(guān)節(jié)鏡改善骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛和關(guān)節(jié)功能的中期療效及適應(yīng)證探討[J].中國臨床康復(fù),2004,8(29): 6282-6283.

[6] 凌沛學.透明質(zhì)酸[M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2000:132-151.

Efficacy Analysis Under the Arthroscopy Cleaning with Sodium Hyaluronate Treat Knee Osteoarthritis

WU Feng, PAN Jing-shun
(Baoying TCM Hospital, Baoying 225800, China)

Objective By observing arthroscopic limited debridement with sodium hyaluronate intra-articular injection treatment of osteoarthritis and provide a basis for minimally invasive surgery, the use of sodium hyaluronate repair cartilage. Methods 63 patients with osteoarthritis of arthroscopy and arthroscopic synovial tissue hyperplasia hypertrophy cutting, cleaning, trimming to be intra-articular injection of sodium hyaluronate therapy after surgery. Results After treatment of knee swelling, pain relief, improved knee range. Conclusion Arthroscopic debridement sodium hyaluronate intra-articular injection method of treatment as early as the mid-term knee osteoarthritis significantly improve patient function, and delay the onset of osteoarthritis process.

Arthroscopic; Limited cleanup; Sodium hyaluronate; Intra-articular injection; Knee osteoarthritis (KOA)

R684.3

B

1671-8194（2013）20-0014-02