糖尿病腎病的中醫(yī)辨證與治療進展

婁成利 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310051

程曉霞 杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病腎病的中醫(yī)辨證與治療進展

婁成利 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310051

程曉霞 杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病腎病 中醫(yī)辨證 中醫(yī)藥療法

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴重的慢性微血管并發(fā)癥，是導致終末期腎病的主要原因之一。有資料表明，因糖尿病腎病導致死亡者占糖尿病患者的27%～31%[1]。西醫(yī)治療從調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制血糖、血壓，改善血脂代謝，使用ACEI/ARB類藥物[2]，最終采用透析、腎移植等治療手段。近年來，中醫(yī)藥防治DN方面取得一定的成績，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。本文搜集近年糖尿病腎病中醫(yī)辨證與治療的相關(guān)資料綜述如下。

1 糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病涉及中醫(yī)“消腎”、“水腫”、“溺毒”、“消癉”、“關(guān)格”及“尿濁”等病名。其病因可由先天稟賦不足、五臟虛弱，外感內(nèi)傷，情志失調(diào)，飲食失宜，勞逸過度和久病等組成。該病病機總屬“本虛標實”，本虛指陰陽、氣血、五臟之虛，標實指痰濁、水濕、痰血、濁毒等產(chǎn)物。

有關(guān)DN的病因病機，段艷蕊等[4]強調(diào)“從脾論治”，認為該病以“脾虛”為本，乃脾病傳腎，其中脾虛是關(guān)鍵。張洪勤[5]認為發(fā)病初期，病機以脾胃功能失調(diào)為主，采用脾腎雙補法治療DN患者，臨床療效明顯。倪斌[6]認為“氣陰兩虛”貫穿于DN的始終，是最基本的證型，陰損及陽、氣虛傷陽是該病發(fā)生和發(fā)展等重要病理變化。林蘭[7]、耿乃志等[8]也認為DN以“氣陰兩虛”為基本病機。南征[9]、鄧悅[10]等提出“毒損腎絡”，毒邪貫穿于疾病的始終。程益春[11]教授、王鋼等[12]則以“久病致瘀”作為產(chǎn)生該病的一大關(guān)鍵。另外，還有李振中[13]的“痰濁不化”理論，任愛華等[14]的“從三焦辨治”，李雷[15]的“從絡病論治”等。

2 糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型

臨床研究[16]表明，糖尿病初期典型的“三多一少”癥狀，符合糖尿病陰虛燥熱的基本病機。隨著病情的進展，在DM“三多一少”癥狀的同時，陰虛燥熱現(xiàn)象逐步減少，并出現(xiàn)“腎”的病癥，主要表現(xiàn)以脾腎氣虛或陽虛的證侯，如尿檢蛋白、腰酸、乏力、夜尿增多及浮腫等，符合DN“病位在腎，腎失封藏，氣化不利”的病機特點。DN的病理主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)明顯增寬，系膜基質(zhì)增多，基底膜彌漫增厚，可伴Kimmelstiel—Wilson結(jié)節(jié)形成等。與單純糖尿病相比，DN在臨床表現(xiàn)和病理上都與其有顯著的不同。

DN的辨證分型相對復雜，尚無統(tǒng)一的標準，目前比較受關(guān)注的幾種分型標準總結(jié)如下：

2.1按主證、兼證分型 仝小林[17]將DN分為主證、兼證和變證。主證為虛證，涉及氣血、陰陽的虧虛及腎、脾、肝的不足。兼證為實證，包括瘀血阻絡、濕濁內(nèi)蘊、濕熱下注、水濕泛溢、血虛血瘀、陰虛陽亢。變證主要為一些危重證候，如水凌心肺、關(guān)格、溺毒入腦。曲曉璐等[18]依據(jù)中醫(yī)證候診斷標準，將DN分為本證三型（陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛）及兼證五型（外感證、水濕證、濕熱證、血癖證、濕濁證）。

2.2按期分型 呂仁和[19]根據(jù)臨床經(jīng)驗，將DN分為早、中、晚三期，把證型和證候分開，使證型與mogensen的分期相結(jié)合。楊霓芝[20]把糖尿病腎病分燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣（陽）虛、陽衰濁毒瘀阻四型，提出燥熱陰虛型，多見于糖尿病腎?、衿冢垂δ芸哼M期；氣陰虧虛型，相當于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。脾腎氣（陽）虛型，多見于臨床糖尿病腎病，即持續(xù)蛋白尿期。陽衰濁毒瘀阻，此型相當于糖尿病腎病終末期，即尿毒癥期。

2.3按虛實分型 糖尿病腎病的證型分布中，涉及到氣、血、陰、陽本虛的方面，以及痰濕、濕濁、瘀血等實邪為患的方面，多虛實夾雜。趙進喜[21]將消渴病腎病早期分為本虛證三型，標實證六型。本虛證分為：陰虛型、陽虛型、陰陽俱虛型。標實證分為：血脈瘀結(jié)型、痰濕阻滯型、氣機郁滯型、脾胃濕熱型、肝經(jīng)郁熱型和胃腸熱結(jié)型。程益春[22]認為DN為本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛，標實為瘀血、濁毒、水濕三者。具體分為三期辨證分型。

周迪夷等[23]對180例DN患者進行了問卷調(diào)查，分層統(tǒng)計結(jié)果顯示，DNⅢ期以氣虛證、陰虛證表現(xiàn)多見，兼有內(nèi)熱證、血瘀證等；Ⅳ期在Ⅲ期基礎上出現(xiàn)血虛證、陽虛證，可兼見水濕證、痰濕證等表現(xiàn)。V期本虛更甚，可兼有氣滯證、郁熱證、濕濁證等多種表現(xiàn)。唐紅等[24]收集363例DN患者的中醫(yī)癥狀信息，結(jié)果DNIII期主要以氣陰兩虛兼有血瘀、痰濕為主；IV期以氣陰兩虛兼有血瘀、痰濕為主，但陰虛呈現(xiàn)下降趨勢，而陽虛呈現(xiàn)上升趨勢；V期則以氣虛、陰陽兩虛為主，兼有血瘀、痰濕。

3 糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療

3.1分期論治 呂仁和[25]提出分階段、分層次對DN進行辨證論治。將DN分為早中期、晚期。其中早中期:Ⅰ型（肝腎氣陰虛型）治宜益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎，佐以清熱，方用益氣養(yǎng)陰湯加減。Ⅱ型（肺腎陰虛型）在Ⅰ型基礎上稍佐清熱，方用補養(yǎng)肺腎湯加減。Ⅲ型（肝脾腎陰陽俱虛型）治宜調(diào)補陰陽，方用調(diào)補陰陽湯加減。IV型（脾腎陽虛型）治宜補腎湯加減。晚期：Ⅰ型（氣血陰虛，濁毒內(nèi)停型）治宜益氣養(yǎng)陰、滋陰降濁，方用八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減。Ⅱ型（氣血陽虛，濁毒內(nèi)停型）治當益氣養(yǎng)陰、助陽降濁。方用當歸補血湯、溫脾湯合八珍湯加減。Ⅲ型（肝脾腎陰陽兩虛，濁毒內(nèi)停型）治宜調(diào)補氣血陰陽、利水降濁，方用當歸補血湯、八珍湯合大黃附子湯加減。Ⅳ型（肺腎陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型）治宜調(diào)補陰陽氣血、清肺益腎降濁，方用清肺益腎降濁湯加減。V型（心腎陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型）治宜益氣活血、降濁養(yǎng)心，方用養(yǎng)心益腎降濁湯加減。

3.2分型論治 潘明政[26]的分型治療經(jīng)驗為:①氣陰兩虛血瘀型，治宜養(yǎng)陰益氣活血，方用一貫煎合四君子湯加減。②陰陽兩虛、血瘀痰濁型，治宜溫陽益陰、活血祛痰，方用二陳湯合右歸丸加減。③痰濁血瘀兼腎虛型，治宜祛濁化痰、補腎活血，方用桃紅四物湯、溫膽湯合二仙湯加減。如兼有其他癥狀，則在分型的同時，隨證加減。

3.3按主證、兼證、變證論治 仝小林[17]認為糖尿病腎病按主證、兼證與變證來論治，主證有：氣陰兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛、脾腎陽虛，分別以參芪地黃湯、杞菊地黃丸、地黃飲子等對癥治療。兼證：瘀血阻絡、濕濁內(nèi)蘊、水濕泛濫、腎虛水泛、濕熱下注、血虛血瘀、陰虛陽亢，方以桃紅四物湯、黃連溫膽湯等加減；變證：水氣凌心射肺、關(guān)格、溺毒入腦，治以己椒藶黃湯旋覆代赭湯等加減；

另外，李顯筑[27]提倡“健脾補腎、化瘀降濁”，任琴敏等[28]倡導“益氣養(yǎng)陰，活血利水”法，董正華等[29]用通絡益腎湯治療DN30例，獲得較好療效，李占林等[30]采用四黃湯加減治療早期DN160例，治療組明顯優(yōu)于對照組。黃寶英主任[31]、魏子孝等[32]注重辨病及辨證相結(jié)合，把握疾病共性和疾病不同階段的病機特點進行個體化治療提高臨床療效。

4 中醫(yī)藥治療DN的實驗研究

池艷春[33]等用百令膠囊對DN大鼠進行干預，治療后24h尿蛋白量、腎功能等各項指標明顯好轉(zhuǎn)，說明百令膠囊能夠改善腎功能及腎臟病理情況。雷公藤內(nèi)脂醇[34]（雷公藤甲素）是雷公藤多苷中最重要的免疫抑制成分，具有抑制白細胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生及其受體效應，誘導淋巴細胞凋亡，抑制核因子κB（NF-κB）的活性等多種生物效應，研究表明其能有效減少DN患者微量白蛋白的排泄，延緩DN的發(fā)展。研究[35]表明，冬蟲夏草具有抑制醛糖還原酶、減輕早期腎小球的高濾過、調(diào)節(jié)免疫力等多種作用，能夠促進腎小管上皮細胞增生、抑制腎小球系膜細胞等作用。

5 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療DN已取得良好的療效，并具有其獨特優(yōu)勢，在改善臨床癥狀、降低各項生化指標、保護腎臟以及控制病情發(fā)展方面均起到重要作用，因此開展中醫(yī)藥防治DN的研究具有重要的臨床意義。目前對DN中醫(yī)分型的臨床研究缺乏多中心、大樣本的臨床觀察數(shù)據(jù)，其研究結(jié)果的可靠性需要進一步的研究驗證。

［1］林善錟.糖尿病腎?。跩］.中華內(nèi)科雜志，2005，3（44）：229.

［2］Wang G，Lai FM，Lai KB，et al.Urinary mRNA expression of ACE andACE2 in human type 2 diabetic nephropathy［J］. Diabetolo gia，2008，51（6）：1062.

［3］馬艷春，周波，張立凈，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的作用機制研究進展［J］.中醫(yī)藥學報，2009，37（6）：105-108.

［4］段艷蕊，杜義斌.糖尿病腎病從脾論治機制初探［J］.天津中醫(yī)藥，2011，28（5）：399-400.

［5］張洪勤.脾腎雙補法糖尿病腎病38例臨床研究［J］.中醫(yī)藥導報，2012，2，18（2）：38-40.

［6］倪斌.糖尿病腎病的本虛證研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26（6）：13-14.

［7］王波，肖月星，林蘭.益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期糖尿病腎病34例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導刊，2011，13（9）：1533.

［8］耿乃志，郝婭妮，初云海.對糖尿病腎病病因病機的再討論-賈德林教授編制糖尿病腎病的學術(shù)經(jīng)驗總結(jié)［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29（1）：68-69.

［9］孫新宇，武西芳，南征.毒損腎絡與糖尿病腎病機理探微［J］.國醫(yī)論壇，2007，22（3）：15-16.

［10］鄧悅，王宏.糖尿病腎病從“毒損腎絡”辨治理論體系探要［J］.中醫(yī)藥學報，2003，31（3）：2-4.

［11］劉素榮，馮蘭玲.程益春治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗擷要［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24（10）：632.

［12］王鋼.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：588-589.

［13］李振中，尹翠梅.痰濁瘀血與糖尿病血管病變［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（3）：154-155.

［14］任愛華，闞方旭.糖尿病腎病三焦辨治［J］.山東中醫(yī)雜志，2000，19（6）：328-329.

［15］李雷.從絡病論治糖尿病腎?。跩］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42（5）：258-259.

［16］成玉斌，羅仁，胡志飛，等.糖尿病腎病中醫(yī)病癥分型薈萃分析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2000，6（5）：49-52.

［17］周強.糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2011.

［18］曲曉璐，陳大舜，姚欣艷，等.1718例2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)病率及其中醫(yī)證型分布特點［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（12）：713-715.

［19］鄧德強.呂仁和教授運用六對論治診治糖尿病腎病經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（2）：186-199.

［20］侯海晶，楊霓芝.楊霓芝治療糖尿病腎病的經(jīng)驗［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，34（7）：24-25.

［21］鄧德強，趙進喜，李平，等.糖尿病腎病的中醫(yī)證候?qū)W研究［J］.新疆中醫(yī)藥，2012，30（3）：8-11.

［22］劉素榮，馮蘭玲.程益春治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗擷要［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24（10）：632.

［23］周迪夷，趙進喜.糖尿病腎病分期證候分布特點研究［J］.北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2012，19（1）：38-40.

［24］唐紅，楊華.糖尿病腎病中醫(yī)證候分布研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，2，24（2）：97-99.

［25］趙進喜，肖永華.呂仁和臨床經(jīng)驗集（第一輯）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：40-42.

［26］潘明政.糖尿病腎病與消渴病兼證“水腫”、“關(guān)格”及其中醫(yī)治療［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34（6）：7-9.

［27］劉春倩.李顯筑教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗［J］.長春中醫(yī)藥大學學報［J］.2005，25（1）：10-11.

［28］任琴敏，劉麗寧，馬居里.益氣養(yǎng)陰活血利水發(fā)治療糖尿病腎病56例［J］陜西中醫(yī)學院學報，2007，30（3）：17-18.

［29］董正華，曹廣順，曹雯，等.通絡益腎湯治療糖尿病腎病30例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（9）：46-48.

［30］李占林，岳斌，倪廣林，等.四黃湯治療早期糖尿病腎病療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（2）：182.

［31］施進寶.黃寶英教授治療早期糖尿病腎病的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（19）：147-149.

［32］魏子孝.糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗［C］.世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會專家文集第二輯，2005：102-106.

［33］池艷春,郭靜,王丹.百令膠囊對糖尿病腎病大鼠TGF-β1/ Smad信號通路影響的實驗研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2010，17（3）：204-205.

［34］李法鵬，王銀鼎，樊華.雷公藤多苷對糖尿病腎?、羝诨颊吣虻鞍椎挠绊懀跩］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27（3）：194.

［35］王戰(zhàn)建，王書暢.冬蟲夏草治療糖尿病腎病的作用機制研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（1）：89.

2013-04-26