現(xiàn)行上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中若干問題探討

蔣躍慶 王 忠* 徐明曦 姚海軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011）

現(xiàn)行上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中若干問題探討

蔣躍慶 王 忠* 徐明曦 姚海軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011）

在歐美國家，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)實行有上百年的歷史，2010年上海在國內(nèi)率先開展在全市各三甲醫(yī)院建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實行了住院醫(yī)師培訓(xùn)“統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考試”的制度，并出臺了上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行），現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)過二年的運行，本文就在實際工作中，對建立規(guī)范化培訓(xùn)制度的必要性、突出綜合素質(zhì)培養(yǎng)的重要性、規(guī)范化培養(yǎng)制度質(zhì)量的具體落實、加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量管理、基地住院醫(yī)師遇到的實際問題進(jìn)行探討。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

在歐美國家，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)實行有上百年的歷史，并經(jīng)過了不斷完善過程。目前，歐美澳及亞洲等國家，以及中國香港、澳門和臺灣地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度已較完善，形成了醫(yī)師培養(yǎng)學(xué)校基礎(chǔ)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個階段。在我國，以往住院醫(yī)師培養(yǎng)主要以住院醫(yī)師所在醫(yī)院的培養(yǎng)要求為基礎(chǔ)，沒有全國統(tǒng)一的的培養(yǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)。2010年上海在國內(nèi)率先開展在全市各三甲醫(yī)院建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實行了住院醫(yī)師培訓(xùn)“統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考試”的制度，并出臺了上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行），包括19個學(xué)科，為規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師做出了必要的嘗試，現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)過二年的運行，本文就在實際工作中，對現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化中的若干問題進(jìn)行探討。

1 建立規(guī)范化培訓(xùn)制度的必要性

中國作為一13億人口的大國，國民的健康問題歷來受到黨和政府的高度重視，隨著社會的進(jìn)步，民眾對健康的要求亦在不斷提高，培養(yǎng)具有高素質(zhì)合格的臨床醫(yī)師是目前醫(yī)療體系中面臨的實際問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完成高等醫(yī)學(xué)院校基本醫(yī)學(xué)教育的畢業(yè)生接受某一學(xué)科規(guī)范系統(tǒng)訓(xùn)練，將之前學(xué)習(xí)的理論應(yīng)用于實踐并在實踐中全面提高、鍛煉臨床工作能力的關(guān)鍵時期，它是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才， 提高我國臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一[1]。

因此，在完成醫(yī)學(xué)本科或研究生教育的基礎(chǔ)上，住院醫(yī)師按照“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）”在三甲醫(yī)院接受相關(guān)學(xué)科的系統(tǒng)化嚴(yán)格培訓(xùn)是十分必要的，培訓(xùn)目標(biāo)包括住院醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、職業(yè)道德、職業(yè)習(xí)慣、對本科生的基本教學(xué)能力、和一定的臨床科研能力等，并為今后在不同等級的醫(yī)院工作打下一定的基礎(chǔ)，更好地為民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 突出綜合素質(zhì)培養(yǎng)的重要性

希波克拉底誓言的第一句就是“健康所系，生命相托”，醫(yī)師職業(yè)擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任，高素質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)具備高尚的醫(yī)德和精湛的醫(yī)療技術(shù)，包括道德品質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、身心素質(zhì)和文化修養(yǎng)，這其中道德品質(zhì)尤為重要，正確的人生觀、世界觀和價值觀將決定他們對醫(yī)學(xué)事業(yè)的追求，對患者的關(guān)愛。古語曰：“德勝才是君子，才勝德是小人，德才兼?zhèn)涫鞘ト?。這充分說明了道德品質(zhì)的重要性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要要適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和社會發(fā)展的需要，要重視綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，使他們形成良好的人格、塑造高尚的精神境界和價值觀念，練就扎實的業(yè)務(wù)素質(zhì)，如基礎(chǔ)理論、臨床技能和科研能力等，并要學(xué)會具有很好的醫(yī)患溝通技巧，成為一名具有全心全意為人民服務(wù)思想，具有高尚醫(yī)德、高超醫(yī)術(shù)，能為廣大病員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的好醫(yī)師。

3 規(guī)范化培養(yǎng)制度質(zhì)量的具體落實

自2010年起，上海實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，根據(jù)不同的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)對象，制定了不同的培訓(xùn)時間和學(xué)科培訓(xùn)內(nèi)容。原則上本科、碩士、博士培訓(xùn)時間分別為三年、二年、和一年，但不同的培訓(xùn)基地根據(jù)具體培訓(xùn)醫(yī)師情況，可延長培訓(xùn)時間，如博士培訓(xùn)時間可延長至二年，因此為保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，提供了時間上的保證。

從整個培訓(xùn)科目上來看，包含有19個學(xué)科，每個學(xué)科都有培訓(xùn)細(xì)則，包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)內(nèi)容與要求，確保了培訓(xùn)質(zhì)量。但從具體培訓(xùn)情況上來看，學(xué)科培訓(xùn)雖具有系統(tǒng)性，但缺乏學(xué)科交叉培訓(xùn)項目，如在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則中，有必要增設(shè)一些內(nèi)科系統(tǒng)的科室輪轉(zhuǎn)。如在老齡化社會，外科手術(shù)患者中，居多老年患者常常合并有心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，因此外科醫(yī)師應(yīng)具備有在圍手術(shù)期，對這些疾病具有一定的處理能力。在學(xué)科的培訓(xùn)上，尤其外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中，應(yīng)注重實際操作能力，和急癥、危重患者的處理的培訓(xùn)，要確保學(xué)習(xí)病種及例數(shù)的完成，要確保在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)手術(shù)病種操作及例數(shù)。

在科研培訓(xùn)方面，進(jìn)基地的具有碩士、博士學(xué)位的住院醫(yī)師，已有一定的科研能力，但參加培訓(xùn)的本科畢業(yè)的住院醫(yī)師，在學(xué)校學(xué)習(xí)階段，沒有接觸過科研方面的訓(xùn)練，而在培訓(xùn)階段實際上很少有機(jī)會接受到該領(lǐng)域的訓(xùn)練。在“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）”中對科研培養(yǎng)有基本要求，但缺少具體指導(dǎo)內(nèi)容。住院醫(yī)師在短期的輪轉(zhuǎn)中，參加繁忙的臨床工作，缺少科研培訓(xùn)時間，因此可結(jié)合實際臨床工作，在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下，完成病例報道、文獻(xiàn)綜述，或論文撰寫，作為科研培訓(xùn)的內(nèi)容，或基地組織教學(xué)活動，講授一些科研課程，使接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師對科研工作有基本了解。

4 加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量管理

為了加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理，保證培訓(xùn)質(zhì)量，基地培訓(xùn)質(zhì)量管理主要通過組織體系、管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、信息和反饋4個方面執(zhí)行。從組織體系實行醫(yī)院、部門、科室三級管理模式，從實際培訓(xùn)質(zhì)量管理來看，科室管理是關(guān)鍵，根據(jù)各項管理制度的要求，和質(zhì)量控制的具體標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵落實在帶教老師身上，帶教老師要從嚴(yán)帶教，嚴(yán)格執(zhí)行“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）”的要求，包括基本理論和基本知識、病史采集、體格檢查、病例討論、臨床技能操作、手術(shù)操作等各項培訓(xùn)項目。

在培訓(xùn)工作中，另一培訓(xùn)質(zhì)量管理控制的關(guān)鍵，是基地的培訓(xùn)督導(dǎo)專家組，基地的督導(dǎo)專家應(yīng)定期到科室檢查實際培訓(xùn)情況，如培訓(xùn)計劃的實施情況、管理工作的記錄、教學(xué)活動的開展，實際調(diào)查帶教老師教學(xué)和基地住院醫(yī)師學(xué)習(xí)情況，不定期參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師出科考試，并做出客觀實際的分析評價，以確保每一位住院醫(yī)師得到符合要求的培訓(xùn)，監(jiān)督基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的完成。

考核是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方面，包括出科考核、年度考核、培訓(xùn)結(jié)束考試。但注重日常培訓(xùn)管理工作中的各個環(huán)節(jié)更為重要，包括落實好政府相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、嚴(yán)格培訓(xùn)管理，完善培訓(xùn)工作的客觀評價體系等。近來一系列的規(guī)章制度的出臺進(jìn)一步約束了培訓(xùn)雙方的行為，并且在建立多元化臨床能力評估體系，進(jìn)一步完善統(tǒng)一規(guī)范的考核指標(biāo)方面也有很多有益的探索[2,3]。

5 基地住院醫(yī)師遇到的實際問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一個階段，為一新的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式。因此，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，包括本科、碩士、博士畢業(yè)，會遇到一些已往不存在的情況。在這些情況中，比較突出的是基地住院醫(yī)師的歸宿感，已往畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)院工作，有一比較穩(wěn)定的工作狀況，和比較穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)福利待遇，按部就班的工作學(xué)習(xí)，而實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度后，基地住院醫(yī)師處在一畢業(yè)后和正式工作之間的階段，一些實際問題會困擾著基地住院醫(yī)師，如培訓(xùn)結(jié)束后的就業(yè)、培訓(xùn)期間的經(jīng)濟(jì)待遇、培訓(xùn)階段進(jìn)一步攻讀學(xué)位、及在實際培訓(xùn)中重使用和輕培訓(xùn)等情況，這些問題會在一定程度上影響基地住院醫(yī)師參加培訓(xùn)工作的主動性、積極性，穩(wěn)定性，和對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識。因此，制定相關(guān)政策的政府管理部門，和基地醫(yī)院、部門、科室應(yīng)給予一定程度的重視。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是發(fā)達(dá)國家培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的成功模式，上海率先在國內(nèi)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目，為中國臨床醫(yī)學(xué)人才的規(guī)范化培養(yǎng)邁出了新的積極步伐。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中政策的不斷完善、經(jīng)驗的不斷積累，并通過借鑒國外百余年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成熟經(jīng)驗，結(jié)合中國的實際情況，不斷完善符合中國國情的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度。

[1] 嚴(yán)德輝,魏壽江.對外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的初步探索[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,25(5):501-503.

[2] 宋彬,邊琪,徐曉璐.多元化臨床能力評估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(1):140-142.

[3] 倪衛(wèi)杰,陳麗紅,張澄宇.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實施統(tǒng)一臨床技能綜合考核的實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(3):462-463.

R197.3

A

1671-8194（2013）24-0370-02

*通訊作者