小骨窗開(kāi)顱骨瓣復(fù)位治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析

韓宏杰 陳大普 趙國(guó)洪

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467099）

小骨窗開(kāi)顱骨瓣復(fù)位治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析

韓宏杰 陳大普 趙國(guó)洪

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467099）

目的 探討小骨窗開(kāi)顱+骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的技巧及療效。方法 回顧性分析我院2010年8月至2012年6月采用小骨窗開(kāi)顱+骨瓣復(fù)位術(shù)治療的56例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 56例患者術(shù)后死亡1例，余55例術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，按日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)定：I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)1例。結(jié)論 小骨窗開(kāi)顱+骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)療腦出血，暴露良好，視野廣，腦組織損傷小，血腫清除徹底，無(wú)顱骨缺損，并發(fā)癥少，為理想的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療方式。

腦出血；高血壓；基底節(jié)區(qū)；骨瓣復(fù)位術(shù)

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有極高的致殘率和病死率，清除血腫是治療高血壓腦出血的有效方法[1-3]。我院2010年8月至2012年7月，在顯微鏡下采用小骨窗+骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男30例，女26例；年齡34.0～73.0歲，平均51.2歲；有高血壓病史者41例，糖尿病病史者16例，冠心病病史者10例；肥胖39例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～5分2例，6～8分49例，9～11分5例。

1.2 出血部位及出血量

全部病例均由CT檢查確診。56例中破入腦室13例。血腫量按多田公式（π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)）計(jì)算出血量，30～50mL23例，＞50mL33例。

1.3 發(fā)病到手術(shù)時(shí)間

＜6h 48例，7～24h 7例，＞24h 1例。

1.4 手術(shù)方法

本組病例均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。根椐頭顱CT定位血腫在顱表的具體位置，行直線(xiàn)或弧形頭皮切口38例，行瓣?duì)钇で锌?8例。電鉆打孔，銑刀銑骨，使骨窗直徑3～4cm?；⌒位颉?”字剪開(kāi)硬腦膜，于腦皮層乏血管非功能區(qū)穿刺，抽取少量液性血減壓。棉片保護(hù)皮層腦組織，切開(kāi)皮層約2cm，進(jìn)入血腫腔，自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)。皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，顯微鏡下用小口徑低負(fù)壓吸引器輕輕抽吸，同時(shí)間段用生理鹽水沖洗，將血腫全部或大部分吸除，但血腫腔周壁小血凝塊不強(qiáng)求徹底清除。在顯微鏡輔助下，徹底止血，血腫腔壁鋪止血紗布。硬腦膜嚴(yán)密縫合或行人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)，硬膜懸吊，骨瓣復(fù)位，連接片固定。血腫腔不放引流管，硬膜外置引流管引流，24h拔出。4例血腫破人腦室較多者在行血腫清除時(shí)將腦室血腫一同清除。

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔變化。降顱壓，止血，控制血壓，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。糖尿病患者控制血糖，昏迷患者或呼吸道不暢者早期行氣管切開(kāi)。加強(qiáng)翻身拍背，預(yù)防褥瘡和控制肺感染。早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.6 日常生活能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定

按ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；II級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需他人幫助，扶拐可行走；IV級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；V級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié) 果

手術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫殘余量＜5mL者54例，5～l0mL者2例。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡1例，死于肺感染引起的多器官功能衰竭。余55例術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，按ADL分級(jí)評(píng)定：I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)1例。

3 討 論

手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，降低致殘率和病死率[4]。目前對(duì)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式主要有：①立體定向或硬通道血腫抽吸術(shù)。②直切口小骨窗開(kāi)顱術(shù)。③大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，以上術(shù)式各有利弊[4]。理想手術(shù)方式以能有效清除血腫，又要考慮降低手術(shù)創(chuàng)傷的繼發(fā)性損害，以求腦組織損傷最小化，且盡量恢復(fù)原有解剖層次，以達(dá)到既要挽救生命，提高患者生存率，又要改善生活質(zhì)量為基本原則。

我們采用個(gè)性化小骨窗結(jié)合顯微鏡血腫清除加骨瓣復(fù)位術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血。對(duì)于絕大多數(shù)腦出血患者，采用直或弧形皮切口，對(duì)于出血量較大或已有腦疝形成者采用瓣?duì)钇で锌?。骨窗直?～4cm為宜，為直視下手術(shù)清除血腫提供了操作空間。血腫清除皮層切口要在乏血管的非功能區(qū)，切口不超過(guò)2cm，保護(hù)皮層動(dòng)、靜脈，從中心清除血腫，靠壓力把血腫擠出。應(yīng)用自動(dòng)牽開(kāi)器，不可過(guò)分牽拉腦組織。顯微鏡可提供良好的光源，放大手術(shù)視野，便于窺視血腫腔，找到斷端血管，給予電凝。血腫腔壁滲血，可壓迫止血。不要大面積、強(qiáng)電流電凝血腫腔壁，以防術(shù)后腦梗死及繼發(fā)性腦水腫[5-7]。血腫腔無(wú)滲血，止血紗布覆蓋血腫腔。血腫清除后腦組織低于骨窗內(nèi)緣，即可修補(bǔ)縫合硬腦膜，骨瓣用連接片固定，血腫腔不放引流。修補(bǔ)硬腦膜，還納骨瓣是理想結(jié)局。血腫腔不放引流，硬腦膜完整，減少了顱內(nèi)感染的概率。本組患者沒(méi)有顱內(nèi)感染及腦脊液切口漏的發(fā)生。骨瓣復(fù)位恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，避免了顱骨缺損帶來(lái)的外環(huán)境對(duì)腦組織的干擾，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；避免了腦組織骨窗嵌頓的發(fā)生，減少因腦組織膨出導(dǎo)致的腦室被動(dòng)牽拉擴(kuò)大，減少縱裂積液的發(fā)生[9]；顱骨完整也避免了因顱骨缺損給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，且提高了生存質(zhì)量。同時(shí)也避免了日后需行二次修補(bǔ)顱骨手術(shù)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

我們體會(huì)骨瓣復(fù)位術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)操作技巧。我們體會(huì)手術(shù)適應(yīng)證為：①血腫量＞50mL；②血腫量30～50mL，GCS評(píng)分4～11分；③早期腦疝的幕上高血壓腦出血。手術(shù)時(shí)機(jī)至今無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。我們主張[4]超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，因?yàn)榕R床研究證明[5]，高血壓腦出血一般在出血后30min左右形成血腫，62%患者出血后2h后不再出血，而且實(shí)驗(yàn)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血腫周?chē)哪X組織在出血發(fā)生6h開(kāi)始出現(xiàn)壞死，血腫內(nèi)凝血酶釋放，引起周?chē)X水腫，因此發(fā)病6h內(nèi)的高血壓腦出血患者一旦明確有手術(shù)指征而無(wú)手術(shù)禁忌證即行超早期手術(shù)清除血腫，就可以迅速解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織得以復(fù)位，從而改善了局部血液循環(huán)，極大限度地減輕繼發(fā)性損害，有效地保護(hù)了神經(jīng)功能，提高搶救成功率，降低致死、致殘率，并可提高生存質(zhì)量。并且在腦水腫高峰期前手術(shù)還能減少手術(shù)難度，便于操作[8]。早期手術(shù)，減少血腫引起的繼發(fā)性腦損害及腦水腫，不論血腫量大小，即使為早期腦疝患者，行早期血腫清除，均可修補(bǔ)硬腦膜，還納骨瓣。本組55例于發(fā)病后24h內(nèi)手術(shù)，其中6h以?xún)?nèi)者48例，術(shù)后腦水腫在可控范圍。本組沒(méi)有因顱壓過(guò)高行二次手術(shù)去骨瓣減壓者。我們認(rèn)為，除中、晚期腦疝患者，均可采用個(gè)性化小骨窗結(jié)合顯微鏡血腫清除術(shù)，術(shù)后骨瓣復(fù)位治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[9]。我們56例患者全部骨瓣復(fù)位。事實(shí)上微骨窗開(kāi)顱去骨瓣對(duì)減壓的意義是很有限的，只要術(shù)中減壓充分，可以復(fù)位骨瓣，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，避免了顱骨缺損帶來(lái)的外環(huán)境對(duì)腦組織的干擾，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；避免了腦組織骨窗嵌頓的發(fā)生[10-12]。該術(shù)式骨窗暴露良好，手術(shù)視野廣，便于顯微操作，腦組織損傷小，血腫清除徹底，無(wú)顱骨缺損，并發(fā)癥少，為理想的幕上高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療方式，是追求進(jìn)一步改善預(yù)后的一個(gè)選擇。但術(shù)者應(yīng)具備較高的顯微外科操作技巧。

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1671-8194（2013）24-0245-03