36例老年急性結(jié)石性膽囊炎的外科治療體會(huì)

楊愛忠

（河南省濮陽縣梨園鄉(xiāng)衛(wèi)生院，河南 濮陽 457175）

36例老年急性結(jié)石性膽囊炎的外科治療體會(huì)

楊愛忠

（河南省濮陽縣梨園鄉(xiāng)衛(wèi)生院，河南 濮陽 457175）

目的 探討和總結(jié)老年急性結(jié)石性膽囊炎外科治療體會(huì)。方法 對(duì)2009年6月至2011年4月在我院治療的36例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床特點(diǎn)，圍手術(shù)期的處理，手術(shù)時(shí)機(jī)，方法療效進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果 所有患者經(jīng)治療后治愈32例，占88.9%，術(shù)后1例（2.78%）發(fā)生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并發(fā)切口感染，1例（2.78%）發(fā)生肺部感染，1例（2.78%）發(fā)生膽總管結(jié)石殘余。結(jié)論 對(duì)于老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，應(yīng)充分了解其臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)和方法。

老年；急性結(jié)石性膽囊炎；外科治療

隨著我國(guó)已逐漸邁入老齡化社會(huì)，老年急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率也在不斷升高，由于老年患者全身各器官功能衰退，發(fā)病后病程較長(zhǎng)，病情較復(fù)雜，發(fā)展較快，同時(shí)并發(fā)癥和危險(xiǎn)性相對(duì)增多。筆者對(duì)2009年6月至2011年4月我院收治的36例慢性闌尾炎患者的臨床特點(diǎn)和治療體會(huì)進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年6月至2011年4月收治急性結(jié)石性膽囊炎老年患者36例，其中男21例，女15例；年齡56～82歲，平均（61.82±7.50）歲，病史8h～12年，既往有膽囊炎，膽囊結(jié)石病史者31例，合并高血壓，冠心病及心律失常等心血管疾病10例，慢性支氣管炎，肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例患者以右上腹或中上腹疼痛為主要表現(xiàn)，右肩背部放射痛22例，有惡心，嘔吐16例，發(fā)熱13例，黃疸10例。白細(xì)胞＞10×109/L 32例。B超檢查膽囊炎，膽囊結(jié)石26例，膽總管擴(kuò)張3例。

1.3 治療方法

密切觀察患者生命體征及病情變化，對(duì)癥狀較輕微的急性結(jié)石性膽囊炎患者，先用非手術(shù)療法控制炎癥。非手術(shù)療法包括臥床休息、禁食、輸液、糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素及維生素，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。腹痛時(shí)可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑，如阿托品、度冷丁等對(duì)病情較重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，給予糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及應(yīng)用抗生素等對(duì)癥支持治療。同時(shí)控制好患者血糖血壓水平在恰當(dāng)水平。36例患者中施行急診手術(shù)24例，擇期手術(shù)治療10例，保守治療2例。手術(shù)方法：?jiǎn)渭兡懩仪谐g(shù)19例，膽囊切除加腹腔引流術(shù)15例。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)治療后治愈32例，占88.9%，術(shù)后1例（2.78%）發(fā)生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并發(fā)切口感染，1例（2.78%）發(fā)生肺部感染，1例（2.78%）發(fā)生膽總管結(jié)石殘余。

3 討 論

3.1 老年急性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)

膽囊結(jié)石發(fā)病率長(zhǎng)隨常年齡的增加而增高。該疾病一般有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①臨床癥狀與病情不符：該疾病起病急，病情進(jìn)展快，但由于老年患者機(jī)體反應(yīng)能力弱，雖是急性炎癥，但患者對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)能力降低和對(duì)疼痛感覺遲鈍，發(fā)熱，白細(xì)胞升高不明顯，臨床表現(xiàn)常不典型，導(dǎo)致癥狀常與實(shí)際病變不符。②穿孔率較高 老年人常合并全身性動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈且為終末血管，炎癥時(shí)容易栓塞造成膽囊壁壞死，同時(shí)膽囊結(jié)石嵌頓在頸部造成膽囊內(nèi)壓升高，加上局部組織受壓缺血致膽囊頸部穿孔[1]。③多合并其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。本組病例中有10例合并心血管疾病，6例合并呼吸系統(tǒng)疾病，9例糖尿病。1例死于急性心肌梗死。

3.2 圍手術(shù)期處理

積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后觀察對(duì)于手術(shù)成功十分重要，尤其對(duì)于老年患者，更應(yīng)引起高度重視。不論是擇期或急診手術(shù)均應(yīng)較全面地檢查。常規(guī)做心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線，空腹和餐后血糖，肝腎功能和電解質(zhì)等檢查。術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，患者有無合并心血管疾病，高血壓或糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，對(duì)伴有慢性支氣管炎，肺氣腫等慢性肺部疾病時(shí)，患者術(shù)前應(yīng)禁煙，同時(shí)行肺功能測(cè)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估，如并發(fā)肺部感染應(yīng)積極給予祛痰，平喘及抗生素治療。合并糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)控制血糖，空腹血糖控制在手術(shù)安全范圍以下。合并高血壓并患者，應(yīng)選擇合理降壓藥，使血壓應(yīng)控制在140/90mmHg，不宜過低。對(duì)冠心病患者，應(yīng)積極治療各種心律失常。同時(shí)還要注意積極改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后密切注意患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，一旦出現(xiàn)問題及時(shí)作出相應(yīng)處理[2]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)和方法

3.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

根據(jù)患者的不同情況，治療方法的選擇和手術(shù)治療的時(shí)機(jī)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于急性發(fā)作的患者如癥狀較輕，保守治療緩解的可能比較大，應(yīng)先采取保守治療，待癥狀緩解以再擇期進(jìn)行手術(shù)。在積極進(jìn)行保守治療的同時(shí)，嚴(yán)密注意病情變化，如治療24～48h后患者癥狀體征加重，腹痛無緩解，體溫升高，血白細(xì)胞明顯升高，B超檢查示膽囊頸有結(jié)石嵌頓，膽囊壁水腫加重或膽囊有穿孔可能時(shí)，應(yīng)盡早施行急診手術(shù)。如全身情況較差及伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如心肺疾病，肝腎功能不良者，局部炎性水腫，黏連明顯導(dǎo)致解剖位置不清時(shí)，可先行膽囊造瘺術(shù)，二期再行膽囊切除。本組中24例患者行急診手術(shù)，10例患者在經(jīng)保守治療癥狀緩解后擇期行手術(shù)治療。

3.3.2 手術(shù)方法的選擇

由于老年人腹膜炎反應(yīng)較為遲鈍，一旦發(fā)現(xiàn)病情極容易出現(xiàn)膽囊壞疽[3]，因此對(duì)于老年急性結(jié)石性膽囊炎患者開腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)用率明顯高于小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。并且老年人一般腹壁脂肪較厚，小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)不易操作[4]。老年人結(jié)石性膽囊炎病程較長(zhǎng)，易出現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連或膽囊萎縮。同時(shí)老年人多合并心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)氣腹耐受能力較差[5]。這些因素均決定老年人不適合小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

[1] 趙紅芳.老年急性結(jié)石性膽囊炎外科治療體會(huì)[J].健康必讀(中旬刊):2012,11(4):174.

[2] 馬海雁,蔣增強(qiáng).老年急性膽囊炎的特點(diǎn)和外科治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(16):39-40.

[3] 徐書福.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2002,2 (10):25-26.

[4] 朱云宏,王科峰,陳國(guó)珠.高危老年患者急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)的選擇[J].2010,12(3):358-359.

[5] 吳金術(shù).臨床膽石病學(xué)[M].長(zhǎng)沙,湖南科技出版社,1998.

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1671-8194（2013）24-0227-02