經肛門改良Soave根治術治療先天性巨結腸的療效觀察

王子林 景登攀 李 萍

（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

經肛門改良Soave根治術治療先天性巨結腸的療效觀察

王子林 景登攀 李 萍

（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

目的 觀察經肛門Soave根治術治療先天巨結腸術后排便及其它并發(fā)癥情況。方法 自2010年至2012年對40例年齡15天～5歲的先天性巨結腸患兒行經肛門Soave根治術，術后定期隨訪，隨訪時間3個月～2年，對患兒大便控制能力，粘連性腸梗阻，及小腸結腸炎等的發(fā)生率進行評價。結果 術后并發(fā)癥有小腸結腸炎5例，便秘1例，輕微污糞2例。結論 經肛門改良Soave根治術術后可獲得良好的排便控制。

先天性巨結腸；手術

經肛門Soave根治術治療先天性巨結腸，其手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后并發(fā)癥少，受到小兒外科醫(yī)師的歡迎，對我院2010年至2012年間采用經肛門Soave根治術治療的40例巨結腸患兒進行了術后隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例先天性巨結腸患兒，年齡15d～5歲，男孩29例，女孩11例，普通型及短段型30例，長段型10例，新生兒8例，3個月以下小嬰兒12例，3個月～1歲11例，1歲以上9例。術前通過癥狀、體征、鋇灌腸結合直腸測壓和直腸牯膜活檢明確診斷。

1.2 手術方法

八針牽開肛門，暴露齒狀線，黏膜下注射生理鹽水，齒線上0.5～lcm環(huán)形切開肛門黏膜層，12點處黏膜層于齒線上2cm切開，形成前高后低，向上游離直腸黏膜約3～5cm，形成一個5～6cm黏膜鞘筒，進入腹膜返折處，切開直腸肌鞘，進入腹腔，向上游離，切斷狹窄及擴張肥厚腸管，對于擴張段較長患兒，保留擴張但不肥厚腸管。肛管6點處“V”形切開殘留內括若肌肌鞘至齒線處，拖出腸管漿肌層及全層分別與肛管吻合一周。術后給予抗菌素5～7d，術后2周開始擴肛，堅持半年。術后定期隨l方，隨訪時間3個月～2年。

2 結 果

2例長段型因狹窄段過長，中轉開腹。術后無粘連性腸梗阻、吻臺口狹窄發(fā)生；便秘復發(fā)l例，5例術后曾發(fā)生小腸結腸炎，2例術后輕微污糞。根據Teitel-baum等[1]評分法，正常（10分）14例，好（6～9分）8例，欠佳（1～5分）2例，差0例。

3 討 論

1998年，Dela等報告經肛門拖出根治術治療先天性巨結腸[2]，該術式目前已經成為治療先天性巨結腸最常用術式。大量文獻報道，該術式對于短段型及普通型巨結腸，療效確切，術后腸道功能恢復快，肛門控制功能好，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于開腹或經腹腔鏡治療巨結腸。[2-4]。

經肛門拖出術式有嚴格的適應證，并不能用于所有巨結腸術式，一般認為無神經節(jié)細胞段位于乙狀結腸可以經肛門拖出，多數學者認為無神經節(jié)細胞段位于降結腸中下1/3可以經肛門拖出，對于長段型巨結腸應列為禁忌證[5]。傳統術式強調巨結腸應切除狹窄、移行段結腸和擴張肥厚結腸，許多醫(yī)師主張采用“寧多勿少”的切除方式，對于擴張段腸管即使不肥厚也一并切除，以減少術后便秘復發(fā)。本組患者多數都保留了擴張段腸管，僅切除近端狹窄、移行及擴張肥厚腸管，術后僅1例患兒有便秘發(fā)生，證明經肛門巨結腸拖出術式保留擴張但不肥厚腸管是合適的。

小腸結腸炎是巨結腸根治術后最主要并發(fā)癥之一，很多學者認為無論傳統開腹和腹腔鏡術式及經肛門術式，術后均有較高的小腸結腸炎發(fā)生率，van Leeuwen等報道傳統術式和經肛門術式術后小腸結腸炎發(fā)生率分別為53%和56%[6]。小腸結腸炎最常見原因是內括約肌痙攣，造成了功能性腸梗阻，造成了近端腸管的感染和炎癥。腹腔感染，腸管粘連也會加重術后小腸結腸炎的發(fā)生率。

我們觀察本組術后小腸結腸炎發(fā)生率明顯低于開腹式，即使發(fā)生小腸結腸炎，其癥狀也較輕微，考慮與腹腔騷擾小、腸粘連發(fā)生率低有關，同時本組患兒均行后壁6點處內括若肌肌鞘“V”形切開，以避免巨結腸術后痙攣肌鞘的環(huán)形吻合，從而使肛管處避免了內括若肌的痙攣，對于減少術后小腸結腸炎有重要作用。

我們吻合口選擇齒線上0.5～1cm，齒狀線為神經集中分布區(qū)，對于肛門感覺及大便控制功能非常重要，一旦損傷，術后會出現大便控制問題，如術后污糞恢復時間延長，本組兩例污糞患兒考慮與6點劈至了齒線有關。

筆者發(fā)現一些醫(yī)師為了操作方便，從肛門拖出腸管時，沒有分離出黏膜肌鞘筒，而是直接分離到了肛管外，即切除了全部內括若肌，這樣的操作固然加快了手術進度，有時半小時即完成手術，這樣的危害無疑是巨大的，可造成術后嚴重大便污糞，甚至大便失禁；更有甚者在做肛管拖出時損傷了尿道和陰道，這些問題的出現與沒有保護肛管內括若肌有很大關系，所以拖出完整的直腸黏膜鞘筒對于該術式的成功至關重要。

困擾肛管處的操作還有出血，由于肌鞘拖出時，肛管處黏膜下組織與肌層相互生長，并無明顯間隙，分離肛管處需要電刀認真止血，肌鞘到了直腸后，黏膜下和肌層就有了很清晰的間隙。經肛門拖出另一個需要注意的問題是，拖出腸管扭曲。當然術中操作保持腸管正常位置很重要，一旦懷疑扭曲，我們常下一根較粗的肛管，用肛管反復來回拖出后，腸管就恢復了正常位置，這樣很好的避免了術后腸管扭曲。

本組患兒大多數保留了擴張但不肥厚段腸管，但術后便秘發(fā)生率并不高，提示保留擴張但不肥厚腸管不增加術后便秘發(fā)生率。本組患兒均獲得較好的排便控制，2例輕度污糞兒年齡較小，相信隨著年齡增大，大便控制能力會逐漸恢復正常，1例便秘患兒，繼續(xù)擴肛半年恢復正常。

參考文獻

[1] Teitelbeum DH,Drongowski RA,Chambreraia JN,et al.Long-term Stooling patterns in infants undergoing primary endorectal pullthrough for hirschsprung`s diease[J].J Peadiatr Surg,1997,32(9): 1049-1053.

[2] Dela Torre-Mondragon L,Ortega-salgado JA.Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung`s diease[J].J Pediatr Surg,1998,33 (8):1283-1286.

[3] Yanlei Huang,Shan Zheng,Xianmin Xiao,et al.A follow-up study on postoperative function after a transanal Soave 1-stage endorectal pull-through procedure for Hirschsprung's disease[J].J Pediatr Surg,2008,43(9):1691-1695.

[4] Essam A,Elhalaby A,Hashish M.M,et al.Transanal One-Stage Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’sDisease.A Multicenter Study[J].J Pediatr Surg,2004,39(3):345-351.

[5] Teeraratkul S.Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children[J].J Pediatr Surg, 2003,38(2):184-187.

[6] van Leeuwen K,Geiger JD,Barnett JL,et al.Stooling andmanometric findings after primary pull-throughs in Hirschsprung ’sdisease:Perineal versus abdominal approaches[J].J Pediatr Surg, 2002,37(9):1321-1325.

R574.62

B

1671-8194（2013）24-0140-02