腹腔鏡手術(shù)配合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥76例分析

梁 偉

（河南省平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000)

腹腔鏡手術(shù)配合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥76例分析

梁 偉

（河南省平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000)

目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)配合藥物療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床應(yīng)用及價(jià)值，旨在提高子宮內(nèi)膜異位緩解率。方法 回顧分析我醫(yī)院兩年來腹腔鏡手術(shù)配合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫76例患者的臨床資料，并進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 76例全部行腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，無1例中轉(zhuǎn)開腹?；颊咧袑?shí)施一側(cè)囊腫剝除術(shù)62例，實(shí)施雙側(cè)囊腫剝除術(shù)14例，實(shí)施一側(cè)附件切除術(shù)2例，全部患者無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后服用米非司酮、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊3～6個(gè)月，隨訪24個(gè)月，沒有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位安全、有效、損傷小、痛苦輕，可作為首選的手術(shù)治療方法，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用藥物治療降低了復(fù)發(fā)率，療效滿意。

子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；腹腔鏡下手術(shù)；藥物療法

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女中常見的一種疾病，常常伴有為疼痛和不孕不育，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示約有50%～60%的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴發(fā)不孕不育，而不孕癥患者中統(tǒng)計(jì)有40%～50%為子宮內(nèi)膜異位癥患者[1]，說明子宮內(nèi)膜異位癥與不孕有密切的關(guān)系。當(dāng)今社會(huì)逐漸進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，晚婚晚育和人工流產(chǎn)的現(xiàn)象連年增加，因此子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率現(xiàn)有逐漸增多的趨勢(shì)。有報(bào)道稱國外的發(fā)病率大約在5%～20%，而我國約為10%左右。目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥已成為金標(biāo)準(zhǔn)和首選的手段，但單純手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，妊娠率低[2]。因此藥物配合經(jīng)常被用于術(shù)后鞏固治療，可以預(yù)防或延緩復(fù)發(fā)。我們應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)同時(shí)配合藥物來治療卵巢子宮內(nèi)膜異位患者76例，收到了較好效果，現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者76例為觀察對(duì)象，均為2009年4月至2011年4月來我醫(yī)院診治的患者，她們年齡24～49歲，平均年齡36.5歲；其中雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者11例，單側(cè)發(fā)生者65例；伴有不同程度痛經(jīng)者58例；異位癥Ⅱ期，5例，Ⅲ期43例，Ⅳ期28例。76例患者中合并子宮肌瘤12例；合并不孕20例，其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)性不孕11例，不孕年限3～11年。所有患者術(shù)前行彩色B超或陰道超聲常規(guī)檢查，了解囊腫四周血流情況及測(cè)定囊腫大小，囊腫直徑2～12cm，平均4.8cm；所有患者均排除心臟病、高血壓、糖尿病、血液病等病史，術(shù)前心、肝、肺、腎功能均正常。依據(jù)1985年美國生育學(xué)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)（R～APS）[3]，常規(guī)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物（CAl25等）以進(jìn)一步與卵巢惡性腫瘤鑒別。

1.2 治療方法

術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功、腎功、心電圖、胸片、盆腹腔B超等項(xiàng)目，常規(guī)陰道準(zhǔn)備（未婚者除外），腸道準(zhǔn)備。排除手術(shù)禁忌證，麻醉方式用氣管插管全身麻醉，取平臥位，合并不孕者取膀胱截石位，在臍孔兩側(cè)用巾鉗盡量向上提腹壁，使臍部腹壁與腹腔之間有一定間隙。氣腹針在臍孔下方或上方穿刺注入CO2氣體建立氣腹。氣腹建立后仍用巾鉗上提腹壁，朝向劍突部方向置入10mm Trocar，同一方向置入腹腔鏡鏡頭。探察腹腔及判斷卵巢囊腫的一般情況，如果與術(shù)前的估計(jì)相同，根據(jù)患者的年齡、生育情況行卵巢囊腫剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。轉(zhuǎn)動(dòng)腹腔鏡至左下腹部，直視下于左側(cè)腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5mm切口置入第2個(gè)Trocar，再轉(zhuǎn)動(dòng)腹腔鏡至右下腹部，于右側(cè)腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作11mm切口置入第3個(gè)Trocar。探查盆腔后使用單極電鉤在卵巢囊腫上打一個(gè)孔，送入吸管抽吸囊內(nèi)液體，盡量將囊液吸干凈防止囊內(nèi)殘余液體外溢。由11mm Trocar切口牽出大部分卵巢囊腫壁，如牽出困難可適當(dāng)延長穿刺孔，完整剔除囊腫壁后縫合卵巢并整形。腹腔鏡下助手向盆腔內(nèi)送回修復(fù)的卵巢。用雙極電凝刀分次切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，將切除的附件自11mm切口取出。用溫?zé)?.9NACL沖洗盆腔，視具體情況放置腹腔引流條12～24h，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3～5d。

1.3 藥物治療

術(shù)后口服米非司酮，同時(shí)口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.4g，生產(chǎn)批號(hào)：100403）4粒，每日3次，療程3個(gè)月。停藥后每3個(gè)月來院復(fù)診1次，隨訪時(shí)間2年，隨診內(nèi)容主要包括：了解并記錄患者的受孕情況、藥物不良反應(yīng)，復(fù)查B超或進(jìn)行婦科檢查了解卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

76例患者全部行腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，無1例中轉(zhuǎn)開腹。患者中實(shí)施一側(cè)囊腫剝除術(shù)62例，實(shí)施雙側(cè)囊腫剝除術(shù)14例，實(shí)施一側(cè)附件切除術(shù)2例，全部患者無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6h拔除導(dǎo)尿管，可以下床活動(dòng)，并可進(jìn)半流質(zhì)食物，術(shù)后住院2～5d，服用米非司酮、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊3～6個(gè)月，隨訪24個(gè)月，沒有復(fù)發(fā)病例。術(shù)前有痛經(jīng)癥狀的58例患者中，癥狀消失的有53例，癥狀減輕者5例，癥狀緩解率91.38%。20例不孕癥患者中術(shù)后妊娠11例，妊娠率55.00%，總體療效滿意。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女常見的疾病，最近的研究顯示隨著年齡的增長、月經(jīng)周期的不規(guī)律、孕產(chǎn)次數(shù)增多、生殖道不通、有機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)、患者某些先天性因素以及避孕方式不當(dāng)?shù)染梢l(fā)本病[4]，目前發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜異位癥主要的臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)，其疼痛特點(diǎn)為繼發(fā)性、逐漸加重性。疼痛一般發(fā)生在月經(jīng)的前2d，行經(jīng)期也會(huì)發(fā)生疼痛，以月經(jīng)第1天疼痛程度最為劇烈，經(jīng)期結(jié)束疼痛會(huì)有所減輕，隨后直至消失。疼痛的部位多在下腹部，有的患者訴疼痛在腰股部，嚴(yán)重時(shí)疼痛可波及陰道、會(huì)陰部、肛門以及大腿等部位，異位病變組織越大則患者疼痛越劇烈。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者腹痛比較緊急，整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)都會(huì)疼痛，患者還常伴有惡心、嘔吐及肛門墜脹等感覺。有的患者還會(huì)出現(xiàn)有經(jīng)前點(diǎn)滴出血現(xiàn)象。因異位病變會(huì)引起盆腔組織結(jié)構(gòu)異常，卵巢分泌激素的功能異常，這可能是導(dǎo)致患者不孕的原因，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者不孕比率與正常婦女不孕比率相比較可超過3倍以上。當(dāng)異位病變組織影響到直腸和結(jié)腸、甚至膀胱及輸尿管時(shí)，患者會(huì)發(fā)生排便不暢、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿疼、尿急、尿血等泌尿系統(tǒng)癥狀。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫雖為良性病變，但有惡性腫瘤的臨床特征：如異位種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，長期以來這種性質(zhì)良性而行為類似惡性的疾病常給臨床醫(yī)師的診療帶來困難，盡管有多種方法治療子宮內(nèi)膜異位癥，但結(jié)果卻不滿意，所以需要繼續(xù)尋求更有效的治療方法。

腹腔鏡手術(shù)具有患者損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、切口小且美觀、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]，是目前診斷治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)EM[6]。但是術(shù)中治療應(yīng)重視分離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，解剖層次清楚，盡量爭取完整剝離，卵巢剝離面滲血原則上不用或盡量少用電凝器械，可采用縫合法止血，避免或減少電輻射對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，有利于提高術(shù)后妊娠率。術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉以預(yù)防術(shù)后盆腔粘連。對(duì)于雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫、直腸窩封閉伴有子宮腺肌病且要求生育的患者，主張停藥后及早采用輔助生殖技術(shù)，以提高術(shù)后妊娠率，切勿長期等待而延誤時(shí)機(jī)。雖然腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療中發(fā)揮著很重要的作用，然而單純的腹腔鏡手術(shù)治療也有其局限性，即難以完全清除異位子宮內(nèi)膜，復(fù)發(fā)率較高[7]。因?yàn)楸静∈且环N激素依賴性疾病，手術(shù)治療只能切除肉眼能辨認(rèn)的囊腫，對(duì)于微小的、非典型的病灶和侵襲組織較深的病變，手術(shù)無法從根本徹底清除，術(shù)后容易受激素的影響可繼續(xù)增殖而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。所以說手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是細(xì)胞減火性的，而非治愈性的，因此可在術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療，米非司酮是一種新型的抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素藥物，它與子宮內(nèi)膜具有較強(qiáng)的親和能力，對(duì)子宮內(nèi)膜可直接產(chǎn)生藥理作用，對(duì)子宮內(nèi)膜的完整性進(jìn)行干擾，影響其正常的生理功能。米非司酮作用機(jī)理為降低人體ER、PR含量，使機(jī)體不能對(duì)激素作出反應(yīng)，從而達(dá)到抑制卵巢異位內(nèi)膜細(xì)胞的增生的目的，促進(jìn)其快速凋亡[8]?；颊咴谑中g(shù)后口服米非司酮，能發(fā)揮較好的療效，能使患者的病情有所緩解，并且可以使殘留的病變組織繼續(xù)萎縮、消失，避免再次發(fā)生異位癥。應(yīng)用米非司酮雖然干擾子了宮內(nèi)膜的完整性，但是不影響機(jī)體促性腺激素FSH以及LH的正常分泌及其正常的生理功能，患者體內(nèi)其他組織或器官的激素分泌也不會(huì)受到影響，還能滿足有生育患者的要求。

[1] 劉冬,宋豪,郭春.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):415-417.

[2] 陳文波.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23):212-213.

[3] 李偉玲,楊慧云.腹腔鏡配合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥療效分析[J].中華婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,12(1):57-58.

[4] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個(gè)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(3):129-135.

[5] 楊琳娜,徐琳,敬曉濤.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):389-391.

[6] 郎景和,冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,3(15): 161-172.

[7] 于廣智,王秀峰.腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(25):83-85.

[8] 江靜,吳瑞芳,王振海,等.米非司酮對(duì)離體異住與在位子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(4):218-221.

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