子宮內膜種植直腸前壁病例1例

趙雪松

（遼寧省阜新市現代女子醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

子宮內膜種植直腸前壁病例1例

趙雪松

（遼寧省阜新市現代女子醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

子宮內膜種植；直腸前壁

1 病例簡介

患者，女性，46歲，以“下腹部劇痛2d”于2010年8月13日收住院?；颊?d前無明顯誘因下腹部劇痛，當時去醫(yī)大一院檢查發(fā)現盆腔包塊。追問病史，患者右下腹部隱痛1年余，無規(guī)律性。當時行彩超檢查未見異常?；颊卟戆閻盒臒o嘔吐，偶有乏力，無發(fā)熱，無腰骶酸痛，無異常陰道流血，白帶無異常，無接觸性出血，飲食睡眠良好，二便正常，體質量未見明顯下降。既往史：2005年因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮次全切除術，無其他病史，無過敏史。孕3產1人流2次。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，黏膜無充血，分泌物量少，色白，無異味。宮頸肥大，表面光滑，未觸及子宮輪廓。右附件可觸及一雞卵大小包塊，觸痛（+），左附件未及明顯異常。輔助檢查：陰式彩超（醫(yī)大一院，2010年8月11日）：宮頸大小約3.33×4.35 ×3.98cm，宮頸右后方見不均質低回聲，大小約5.26×3.83cm，周邊可見條狀血流。左卵巢大小約2.73×1.91cm.盆腔見液性暗區(qū)，深度約1.83cm。超聲提示：①宮頸右后方不均質低回聲包塊；②盆腔積液。盆腔增強CT：①右附件區(qū)囊實混合性占位，實性為主，性質待定。②子宮外形似不完整，子宮壁較厚。請結合臨床病史。③盆腔少許積液。纖維結腸鏡：所見大腸黏膜未見異常。胃、十二直腸鏡檢查：①隆起糜爛性胃炎；②十二指腸球炎。腫瘤標志物：CA125：1917u/mL，余未見異常。2010年8月18日于全麻下行開腹探查術，術中見雙附件大小形態(tài)正常。右附件區(qū)可見一腫物，形狀不規(guī)則，質硬，似多個平滑肌瘤融合而成，與直腸前壁關系致密。余盆腔未見明顯異常，行盆腔腫物切除術+宮頸殘端切除術，切除標本送冰凍回報為良性。蒸餾水、生理鹽水依次沖洗盆腹腔。術后予抗炎、補液及對癥治療，術后第2天（2010年8月20日）復查CA125：653.9u/mL。術后第5天（2010年8月23日）復查CA125：539.7u/mL，患者無不適，恢復良好要求出院。術后石蠟病理診斷：①子宮內膜異位癥；②慢性宮頸炎。出院后電話隨訪：2010年9月14日復查CA125：113u/mL；2010年12月4日復查CA125：13.06u/mL。

2 討 論

2.1 子宮內膜異位癥是一種活性病灶，主要是由于女性的體內的內膜組織在經期的時候，在發(fā)生經血倒流的情況時，這些組織就會隨著倒流的到達腹腔，并且在腹腔的一些部位發(fā)生黏附，有的內膜組織甚至是種植在腹腔并且進行了繁殖，最終成為具有分泌激素能力和反應能力，有新生血管的新生組織。發(fā)生在80%～90%的婦女中的經血逆流是一種較為常見的生理現象，那么為什么只有一小部分（10%左右）的婦女出現了子宮內膜異位癥？Sampson學說對此現象也無法做出有力的解釋。今年內有很多學者對此現象進行了研究，其中郎景和教授在研究的過程中發(fā)現：女性身體的免疫機制對于子宮內膜異位癥的發(fā)生具有重要的作用，從內膜組織的定位到內膜組織發(fā)生黏附再到內膜組織在腹腔內進行繁殖，免疫系統(tǒng)都對其產生巨大的影響作用。比如，在免疫系統(tǒng)趨勢因子的作用下，患者的腹腔內的白細胞以及巨噬細胞被激活不斷生長，在這些趨勢因子中IL8、RANTES及MCPI等較為重要。另外還有可能是遺傳性因子和環(huán)境因素的共同作用，由多基因或多因素遺傳。

2.2 子宮內膜異位癥在B超檢驗時不容易發(fā)生病變征象，難以在手術前明確診斷，導致術前的診斷率比較低，尤其是子宮腺肌癥，其常常沒有較為明顯的臨床表現。

誤診原因主要歸結為兩個方面：①由于忽視了女性患者由于存在月經周期，子宮內膜異位癥的病史信息以及患者的癥狀和查體的體征都會隨著月經周期的出現形成規(guī)律性的周期變化，導致查體和病史的信息不夠準確和完整。②在臨床上有許多患有子宮內膜異位癥的患者并沒有明顯的體征以及特殊表現，如果只是依靠儀器進行檢查，對患者做出診斷存在很大的風險。目前臨床上，對子宮內膜異位癥的確診，還是靠病理檢查，只要是在病灶的處切片中找到了子宮內膜的腺體以及間質，就可以確診了。但是，由于病理表現差異很大，病理檢查存在誤診的可能，特別是對于卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷，由于以為的子宮內膜長期被囊內的液體進行壓迫，使得內膜組織的皮質萎出現縮，導致內膜的上皮比較容易脫落和破壞，比較容易錯誤的診斷為卵巢血腫或卵巢黃體囊腫。還有，因為時間較長的慢性炎癥，導致取材困難，使得正常的組織和發(fā)生異位的子宮內膜的囊壁分界變得不清楚，在進行手術時，不能夠有效完全的將病變組織與正常組織剝離，或者是在病理取材的過程中由于病變的囊壁無法辨認，而把正常的黃體囊腫壁或是患者的卵泡當做病變的囊腫拿出來。因此，不管是進行病理診斷還是臨床診斷和治療都必須要與患者的病史、癥狀和體征以及相關影像學檢查的資料結合起來，綜合判斷做出最后結論。同時，在為患者進行病理學的診斷時必須要將患者手術中出現的情況作為參考，尤其是要注意對子宮內膜異位囊腫要多個地方取材切片的觀察，除此之外，還應當和人體的囊腺瘤、黃體部位的囊腫和卵巢濾泡的囊腫等疾病進行仔細的區(qū)分。應當注意的是外因子宮內膜異位形成囊腫時，容易被誤診是巴氏囊腫。尤其是在手術冰凍切片診斷中，應當注意將分化良好的腺癌與輸卵管子宮內膜異位正和子宮直腸窩子宮內膜異位癥進行區(qū)分和鑒別。在進行手術冰凍切片取材時要與患者的病史信息相結合，參照病史內容，及時多的進行切片取材，如果不能做出確診，就需要進一步的作免疫組化檢查來協助做出確診。

2.3 臨床實驗室檢查

腫瘤標志物CA125普遍升高，其機制為：子宮內膜細胞返流至腹腔，刺激腹膜體腔內皮細胞發(fā)生生物化學改變，產生較多的CA125；子宮內膜異位癥伴隨著炎性反應，促進CA125從病變部位脫落，從而導致體液中CA125濃度升高。但此病例中CA125達到1917u/mL，在臨床上極少見。也容易誤診。

2.4 在此病例中如果術中認真沖洗盆腔，就會減少此類病例的發(fā)生。因此在手術治療子宮內膜異位癥時，術中沖洗是不可缺少的環(huán)節(jié)，也是預防此類疾病的關鍵。

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