針灸在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法中的運用

朱可鎣，余 瑾

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405)

神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmental therapy，NDT)也稱為神經(jīng)生理學(xué)療法(neurophysiological therapy，NPT)或易化技術(shù)(facilitation technique)，是一類以神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，運用誘導(dǎo)或抑制的方法，促進(jìn)中樞性癱瘓患者神經(jīng)－肌肉功能恢復(fù)的治療技術(shù)［1］。常用的有 Bobath療法、PNF療法，Brunnstrom療法、Vojta療法等。

針灸療法是中醫(yī)康復(fù)學(xué)中重要的康復(fù)手段，可以改善人體的機(jī)能，促進(jìn)殘障恢復(fù)，在神經(jīng)康復(fù)中的療效亦被現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。針灸療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法中的運用，體現(xiàn)出了針灸在功能康復(fù)方面的優(yōu)勢。

1 功能康復(fù)中常用的針灸療法

針對患者功能損傷部位及程度的不同，在臨床康復(fù)中常予以不同的針灸手段以幫助患者進(jìn)行功能恢復(fù)。針灸主要多運用于對腦卒中患者的康復(fù)，在對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)時，除了進(jìn)行常規(guī)針法的針刺之外，常運用石學(xué)敏院士所創(chuàng)立的石氏醒腦開竅針法對四肢的穴位進(jìn)行強(qiáng)刺激，以促進(jìn)中風(fēng)后偏癱肢體肌力的恢復(fù)，運用石氏后枕部的穴位促進(jìn)中風(fēng)患者言語及吞咽功能的恢復(fù)。此外，在運用醒腦開竅針法的同時，亦常根據(jù)Brunnstrom偏癱分期表現(xiàn)，采取分期針刺，于弛緩期、痙攣期、恢復(fù)期采取不同的穴組［2］，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)治療。在對患者進(jìn)行功能康復(fù)時運用針灸療法，應(yīng)以“治神”為總的指導(dǎo)原則，將分期針刺作為治療原則，結(jié)合患者病情及意愿，配合醒腦開竅針法、陰陽平衡針法、腹針針法、頭針、穴位注射、熱敏、井穴麥粒灸等手段進(jìn)行康復(fù)治療。

2 針灸療法在神經(jīng)發(fā)育療法中的具體運用

神經(jīng)康復(fù)療法常通過促進(jìn)和(或)抑制不同的運 動模式來訓(xùn)練運動控制，而神經(jīng)系統(tǒng)的疾病也是目前針灸康復(fù)運用最多的領(lǐng)域。彭氏等［3］研究表明，運用分期針刺結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法可以更有效的促進(jìn)急性腦卒中患者運動功能的恢復(fù)及偏癱步態(tài)的改善。陳氏［4］的對照研究亦提示針刺對于腦卒中后吞咽障礙有更顯著的療效。王氏等［5］通過對腦梗死患者進(jìn)行早期井穴麥粒灸的介入配合Bobath治療技術(shù)，發(fā)現(xiàn)早期井穴麥粒灸結(jié)合Bobath技術(shù)相比單純運用Bobath技術(shù)，能更好地促進(jìn)腦梗死后患者手指及上肢功能的恢復(fù)。因此，將針灸療法運用于康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法之中，能更好地促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。而在實施不同神經(jīng)發(fā)育療法的同時，應(yīng)選擇與該療法有較大協(xié)同作用或有相似治療效應(yīng)的針灸療法相配合，以提高神經(jīng)發(fā)育療法對患者功能康復(fù)的療效。

2．1 針刺補(bǔ)瀉及刺激強(qiáng)度與Bobath療法的反射性抑制模式(RIP)

Bobath療法常用于治療偏癱患者和腦癱患兒，注重對關(guān)鍵點的控制、反射性抑制模式及促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)。Bobath療法強(qiáng)調(diào)在治療前對患者的姿勢反射和運功功能進(jìn)行確切的評估，找出陽性體征及陰性體征，對陽性體征采取反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP)，對陰性體征運用促進(jìn)技術(shù)加以恢復(fù)。

針刺的補(bǔ)與瀉及刺激強(qiáng)弱的不同亦可以對機(jī)體產(chǎn)生促進(jìn)或抑制的作用，可以與RIP技術(shù)相結(jié)合，提高康復(fù)效果。如中風(fēng)偏癱患者多上肢屈肌亢進(jìn)、下肢伸肌亢進(jìn)，在運用RIP技術(shù)對亢進(jìn)的肌群采取抗痙攣模式的同時，可以通過在四肢部亢進(jìn)的肌群上進(jìn)行適當(dāng)選穴，行針刺瀉法，同時運用針刺后加電針予以密波強(qiáng)刺激以緩解肌群的亢進(jìn)，起到松弛亢進(jìn)肌群的作用;同時可于上肢的伸肌肌群及下肢屈肌肌群處行針刺補(bǔ)法，配合針刺后加電針予以疏密波、斷續(xù)波的刺激，并且對這些肌群施直接灸、艾條灸及熱敏灸等艾灸刺激，溫筋通絡(luò)、行氣活血，以增強(qiáng)其促進(jìn)肌力恢復(fù)的作用。研究表明，選取適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行針刺并配合Bobath技術(shù)，能有效的緩解亢進(jìn)肌群的痙攣［6］。

2．2 分期針刺與Brunnstrom療法

Brunnstrom療法將偏癱的恢復(fù)分為6個階段，分別為弛緩階段(Ⅰ期)、痙攣階段(Ⅱ期)、聯(lián)帶運動階段(Ⅲ期)、部分分離運動階段(Ⅳ期)、分離運動階段(Ⅴ期)、正常階段(Ⅵ期)［7］。Brunnstrom 療法強(qiáng)調(diào)對偏癱患者進(jìn)行功能的分期評定，同時也主張分期治療，即在不同的階段強(qiáng)調(diào)不同的康復(fù)訓(xùn)練重點及治療方案［8］。

根據(jù)Bruunstrom的分期論治原則，針灸療法可以相對應(yīng)地采取分期取穴及分期針刺。中風(fēng)后偏癱在中醫(yī)認(rèn)為屬于“痿證”的范疇，“治痿獨取陽明”長期以來一直是針灸治療中風(fēng)偏癱的指導(dǎo)思想，因此在針刺時常選用手陽明經(jīng)及足陽明經(jīng)的穴位。然而，有研究表明對于偏癱患者若未分階段一直針刺陽明經(jīng)的穴位，可能導(dǎo)致亢進(jìn)肌群痙攣的加重，應(yīng)結(jié)合Brunnstrom的偏癱分期評價患者所處的恢復(fù)階段，再選擇適當(dāng)經(jīng)絡(luò)的穴位行相應(yīng)的針刺手法。對于下肢偏癱患者，在痙攣期和恢復(fù)期應(yīng)盡量避免使用足陽明經(jīng)穴位，防止下肢伸肌痙攣加重［9］。

分期針刺及分期選穴結(jié)合了Brunnstrom的偏癱恢復(fù)分期，相比于單純運用傳統(tǒng)針刺，能更恰當(dāng)?shù)蒯槍颊咚幉煌幕謴?fù)階段予以治療，幫助患者完成階段性的功能恢復(fù)。研究表明，根據(jù)Bruunstrom分期選穴進(jìn)行針刺有更好的功能恢復(fù)效果［10，11］。

2．3 交叉針刺法與PNF的螺旋型、對角線型運動

神經(jīng)－肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是一種利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激，以及應(yīng)用螺旋、對角線型運動模式來促進(jìn)運功功能恢復(fù)的一種治療方法，強(qiáng)調(diào)螺旋、對角線型運動模式的活動、手法治療技術(shù)以及本體、皮膚和視聽刺激［12］。

PNF技術(shù)所提倡的螺旋、對角線型運動是正常發(fā)育的最后部分和最高形式。在針刺方面，結(jié)合對螺旋型、對角線型運動模式的理解，可以采取對角線型的交叉針刺方法，如交經(jīng)巨刺與繆刺?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提到:“善用針者，從陰引陽。以右治左，以左治右……見微得過，用之不殆?！本薮?、繆刺都屬于交叉針刺療法，強(qiáng)調(diào)左病右取、右病左取。在運用交叉針刺方法的同時，常與運動療法相結(jié)合。在對偏癱患者進(jìn)行針刺時，常于與病變肢體成對角的肢體上尋找適當(dāng)穴位進(jìn)行針刺，再配合病變肢體的主動或被動運動，以促進(jìn)功能恢復(fù)。如腦卒中后左側(cè)上肢出現(xiàn)肩手綜合征，在右側(cè)下肢取條口透承山，同時配合左側(cè)上肢的PNF運動，能更好地改善左上肢肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。

無論是交叉針刺還是PNF螺旋、對角線型運動，都是一種對稱性的治療手段，相比常規(guī)的針刺療法，這種對角線型的交叉針刺方法能更有針對性地改善某一特定肢體的功能?，F(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)為，交叉針刺法的機(jī)制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有多層次，其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級中樞整合和相互作用的結(jié)果［13］。而根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)的理解，交叉針刺及PNF螺旋、對角線型運動都能利用肌力較強(qiáng)肌肉受到刺激時產(chǎn)生的對整個運動模式中所有運動神經(jīng)元的興奮聚集，引起肌力較弱肌肉相應(yīng)地收縮［14］，從而促進(jìn)患側(cè)肢體肌力及運動的恢復(fù)。

3 結(jié)語

針灸在現(xiàn)代康復(fù)中的運用是多方面的，針灸療法種類多、方法多，因此將針灸運用于神經(jīng)發(fā)育療法中時，應(yīng)結(jié)合患者實際情況，選擇最適合患者的針灸治療手段，從而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。對于偏癱患者，應(yīng)評定其所處的偏癱恢復(fù)階段，分期選穴及分期針刺，避免一直針刺固定的穴位而不利于肢體痙攣的緩解。而在運用各種易化技術(shù)的同時，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的治療經(jīng)驗及理論知識，思考不同易化技術(shù)的作用原理及與該技術(shù)有相似性或相似治療作用的針灸手段，如在進(jìn)行PNF螺旋、對角運動的同時結(jié)合交叉針刺而不是常規(guī)的體針治療等。在進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育療法的同時配合最合適、最恰當(dāng)、最具協(xié)同作用的針灸手段進(jìn)行治療，可以產(chǎn)生療效最大化的效應(yīng)，從而有利于患者的功能康復(fù)。

［1］ 高根德，滕佳林．康復(fù)療法學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008

［2］ 張鳳琴，邵晶蘭，何冬梅，等．分期針刺聯(lián)合運動療法對腦卒中患者的療效分析［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(11):1048－1050

［3］ 彭力，涂漢軍，趙大貴，等．分期針刺配合易化技術(shù)對急性腦卒中患者步行功能的影響［J］．中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(9):564－565

［4］ 陳啟波．淺談針灸在神經(jīng)康復(fù)治療中的臨床運用［J］．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(6):131

［5］ 王曙輝，許明珠，崔韶陽，等．早期井穴麥粒灸結(jié)合Bobath治療技術(shù)對腦梗死患者上肢功能的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(8):770－772

［6］ 曹娣，劉軍，邱玲，等．針刺結(jié)合Bobath療法對偏癱痙攣狀態(tài)的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(10):617 －618

［7］ Naghdi S，Ansari NN，Mansouri K，et al．A neurophysiological and clinical study of Brunnstrom recovery stages in the upper limb following stroke［J］．Brain injury，2010，24(11):1372 －1378

［8］ Catherine E，Perry MA．Principles and Techniques of the Brunnstrom Approach to the Treatment of Hemiplegia［J］．American Journal of Physical Medicine，1967，46(1):789 －812

［9］ 吳強(qiáng)，陳立典，蘇彩平．針刺配合促通技術(shù)改善偏癱下肢功能［J］．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，18(2):41－42

［10］ 郭元琦，陳麗議，符文彬，等．分期整體針灸法治療腦梗死臨床對照研究［J］．中國針灸，2005，25(6):395 －398

［11］ 張漢梁．不同取穴方法治療缺血性中風(fēng)后偏癱的臨床研究［J］．中國針灸，2002，22(11):735 －738

［12］ Célia Escobar－ HurtadoRobinson Ramírez － Vélez．Proprioceptive neuromuscular facilitation(PNF)and its impact on vascular function［J］．Colombia Médica，2011，42(3):373 －378

［13］ 解秸萍．巨刺法神經(jīng)解剖學(xué)探討［J］．上海針灸雜志，1997(2):28－29

［14］ 魏國榮，曲鐳．本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)原理和應(yīng)用［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1994，9(4):192 －193