有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解救時(shí)的用藥問(wèn)題

時(shí)廣蓮

（阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院藥材科，遼寧 阜新 123000）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解救時(shí)的用藥問(wèn)題

時(shí)廣蓮

（阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院藥材科，遼寧 阜新 123000）

有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；解救

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是由于有機(jī)磷酸酯類與膽堿酯酶牢固地結(jié)合，使后者失去水解乙酰膽堿的能力，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量堆積，出現(xiàn)一系列乙酰膽堿過(guò)多的癥狀?，F(xiàn)就在搶救過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題淺述如下。

1 關(guān)于洗胃液的選擇問(wèn)題

洗胃是搶救口服有機(jī)磷中毒極為重要的措施，不論昏迷或清醒者均應(yīng)徹底洗、反復(fù)洗。

1.1 洗胃液的選擇

有機(jī)磷中毒時(shí)主要利用洗胃液的機(jī)械沖洗作用來(lái)洗除胃內(nèi)容物。常用洗胃液有2%碳酸氫鈉液生理鹽水，1/5000高錳酸鉀液和清水等。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)有機(jī)磷的品種來(lái)選擇適當(dāng)?shù)南次敢骸＂倭虼姿狨ヮ愑袡C(jī)磷，如1059、1605、樂(lè)果、馬拉硫磷等中毒時(shí)，不宜用高錳酸鉀洗胃，因高錳酸鉀是強(qiáng)氧化劑，可將硫代磷酸酯類氧化生成相應(yīng)的氧化物，而使其毒性增強(qiáng)數(shù)倍乃至數(shù)百倍。②若有機(jī)磷種類不明時(shí)，最好選用清水洗胃。③重度中毒的患者常伴有腦水腫，故不易用含鈉的容易洗胃，以免血鈉增高而加重腦水腫，要選用清水洗胃。④敵敵畏的傳統(tǒng)洗胃液是2%碳酸氫鈉液而近有研究表明[1]，敵敵畏中毒用1/5000高錳酸鉀液洗胃效果好，解毒快而效強(qiáng)。

1.2 洗胃液的溫度和用量

洗胃液的溫度一接近體溫為宜，一般在32～38℃之間，過(guò)冷會(huì)使病人寒戰(zhàn)，加重病情耽誤搶救。過(guò)熱可使胃壁血管擴(kuò)張而加速毒物吸收。一次灌入量300～500mL為宜，每次灌入后要完全吸凈使洗出量與灌入量大致相等。如發(fā)生電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)糾正。

2 阿托品的應(yīng)用問(wèn)題

2.1 阿托品的作用特點(diǎn)

阿托品的作用主要是阻斷M-膽堿受體，使乙酰膽堿不能表現(xiàn)M樣作用故能減輕有機(jī)磷中毒的惡心、嘔吐、呼吸困難、流延、支氣管分泌增加、出汗、瞳孔縮小、腹痛、大小便失禁、心率減慢、血壓下降和中樞抑制等癥狀。阿托品的用藥原則：早期用藥和快速阿托品化。

2.2 阿托品的用量

根據(jù)中毒途徑、中毒程度和個(gè)體差異等因素酌情掌握。一般規(guī)律為，經(jīng)消化道中毒，中毒后潛伏期短及中毒癥狀重者用量應(yīng)大些。對(duì)中度以上中毒均應(yīng)以靜脈給藥以求速效，近年來(lái)，阿托品的用量呈逐年上升趨勢(shì)[2]。

2.3 用藥時(shí)注意事項(xiàng)

2.3.1 嚴(yán)格掌握用量，以防阿托品過(guò)量中毒。近幾年阿托品過(guò)量中毒的病例逐年增加，已引起注意，是否達(dá)到阿托品化應(yīng)根據(jù)患者的皮膚、黏膜、瞳孔、心率、血壓、肺部情況進(jìn)行綜合判斷，過(guò)量應(yīng)用阿托品可因過(guò)度擴(kuò)張血管而發(fā)生休克。大量輸入低滲液可導(dǎo)致溶血性貧血。阿托品中期中毒癥狀如狂躁、抓空、高熱、精神錯(cuò)亂。由于有機(jī)磷中毒與阿托品中毒并存，故增加病死率。

2.3.2 減量和停藥

達(dá)阿托品化后，應(yīng)逐漸減量，然后再延長(zhǎng)給藥間隔，不應(yīng)驟然減量，以免出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。最科學(xué)的停藥指征為血中膽堿酯酶活性恢復(fù)正常。

3 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用問(wèn)題

3.1 膽堿酯酶復(fù)活劑的作用特點(diǎn)

目前常用的膽堿酯酶復(fù)活劑是肟類化合物，故又稱肟類復(fù)活劑。主要有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等。由于這類藥物本身極易被磷?；信c膽堿酯酶競(jìng)爭(zhēng)體內(nèi)毒物的作用，并且有使磷?；憠A酯酶脫磷酰化作用，它們不僅能使磷酰化膽堿酯酶水解，恢復(fù)膽堿酯酶的活性，還能與游離的有機(jī)磷結(jié)合，生成無(wú)毒的磷?；?-- 肟類復(fù)合物而排出體外。故從根本上消除乙酰膽堿引起的M樣和N樣作用，消除肌顫、肌無(wú)力和肌麻痹等中毒癥狀，與阿托品起到相互補(bǔ)充的作用。

3.2 足量指征

用藥后N樣中毒癥狀如肌顫、呼吸肌麻痹消失，全血膽酯酶活性恢復(fù)至正常值的50%～60%紅細(xì)胞膽堿酯酶活性恢復(fù)至30%以上。

3.3 用藥注意事項(xiàng)

①使用膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)做到盡早用藥和足量用藥。因?yàn)橹卸緯r(shí)間過(guò)久，磷?；憠A酯酶的磷?；鶊F(tuán)上的一個(gè)烷氧基斷裂，生成更穩(wěn)定的單烷氧基或單烷基磷?；憠A酯酶，這種酶更難恢復(fù)活性，稱為“老化酶”。②肟類復(fù)活劑對(duì)1065、1059、1240、馬拉硫磷、乙硫磷、丙氟磷和特普等中毒的療效較好；對(duì)敵敵畏和敵百蟲(chóng)等中毒的療效不甚顯著；而對(duì)樂(lè)果、二嗪農(nóng)、八甲磷中毒的療效較差或無(wú)效。③肟類復(fù)活劑靜脈注射或滴注時(shí)，切不可與堿性藥物混合，因可使肟類復(fù)活劑水解成劇毒的氰化物。

4 搶救過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題

4.1 做到盡早給藥和首次足量。解毒藥物應(yīng)用得越早越好。阿托品化應(yīng)爭(zhēng)在4～6h內(nèi)達(dá)到，超過(guò)12h測(cè)預(yù)后差。首次足量給藥，不僅療效高，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總量少。

4.2 在阿托品和復(fù)活劑等藥物出現(xiàn)明顯作用之前，不宜大量輸液，更不宜大量輸入含糖液體，因大量輸液可使患者體液過(guò)分稀釋導(dǎo)致阿托品和解磷定等血濃度降低，作用減弱。

4.3 搶救過(guò)程中應(yīng)用輔酶A或含輔酶A的“能量合劑”可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進(jìn)一步增加，延誤搶救。因輔酶A是體內(nèi)合成乙酰膽堿的原料[3]，它在線粒體內(nèi)與乙酸、三磷酸腺苷結(jié)合，經(jīng)乙酰激酶催化生成乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。

隨著農(nóng)業(yè)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的農(nóng)藥品種也不斷增強(qiáng)，因此，必須研究和開(kāi)發(fā)新農(nóng)藥中毒的解救藥物及方法，以適應(yīng)臨床需要。

[1]張秀 國(guó).急性有 機(jī) 磷 農(nóng) 藥中毒反 跳 臨 床分析[J].藥物 通 報(bào),2006, 21(1):17.

[2]施寶興.合理應(yīng)用莨菪類藥物搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[J].新藥與臨床,1996,5(5):288.

[3]上海第一醫(yī)院.藥理學(xué):上冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:108.

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