62例重癥胰腺炎患者的治療護(hù)理體會(huì)

姚張栓

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

62例重癥胰腺炎患者的治療護(hù)理體會(huì)

姚張栓

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

重癥胰腺炎；治療；護(hù)理

急性胰腺炎是臨床上的多發(fā)病及常見病，其中重癥胰腺炎占急性胰腺炎的5%～15%[1]。重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎，起病急發(fā)展迅猛，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙，病死率高達(dá)10%～35%[2]。重癥急性胰腺炎的治療一直是臨床上討論的熱點(diǎn)，經(jīng)歷了從保守治療到90年代的積極手術(shù)治療，再到現(xiàn)今的個(gè)體化治療的轉(zhuǎn)變。如何對(duì)每一位患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)與全面病情觀察、反復(fù)評(píng)估；如何為醫(yī)師提供治療依據(jù)，如何配合醫(yī)師治療，減輕病情，改善預(yù)后，提高治愈率，是我們個(gè)體化護(hù)理的核心。2007年5月至2011年5月，我院收治重癥急性胰腺炎患者62例，經(jīng)保守和手術(shù)治療，并針對(duì)性采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年至2011年我院共收治62例重癥急性胰腺炎患者，男性42例，女性20例，年齡22～81歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2007年指定的《重癥急性胰腺炎診斷指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。全部患者均有典型的上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹膜炎刺激征，具有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的12例，腸鳴音減弱或消失者37例，腰部皮下青紫色瘀斑征或臍周皮下青紫色瘀斑征者4例，出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上臟器功能障礙者14例，白細(xì)胞＞16×109/L者43例、51例患者血淀粉酶升高超過(guò)500U/dL5例、尿淀粉酶升高體溫＞38.5oC7例，血鈣降低者23例，血糖升高者19例，62例患者的CT均示：胰腺體積彌漫性腫大，胰腺內(nèi)密度不均，腎前筋膜增厚，其中18例患者的胰腺可見皂泡狀密度減低區(qū)；病因包括膽道結(jié)石42例，酗酒5例，高脂飲食4例，其它原因9例，62例病例中治愈50例，其中保守治療28例，治愈23例，并發(fā)癥20例，手術(shù)治療32例，治愈27例，并發(fā)癥22例，死亡12例，死因是多臟器功能衰竭。

2 治 療

2.1 對(duì)于膽源性胰腺炎而膽道梗住者以及非膽源性重癥急性胰腺炎患者，胰腺壞死未感染者應(yīng)積極的內(nèi)科保守治療為主。保守治療的方法：禁食、胃腸減壓、抑制胰液、胰酶及胃酸分泌，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抗生素應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持，維持肝、膽、腎及微循環(huán)等重要臟器的功能，觀察腹內(nèi)壓變化。

2.2 對(duì)于膽源性重癥急性胰腺炎的患者，經(jīng)B超或CT證實(shí)有膽道梗阻結(jié)石嵌頓或存在化膿性膽管炎征象（在Charot三聯(lián)癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神障礙者）；以及非膽源性重癥急性胰腺炎在保守治療基礎(chǔ)上，體溫＞38.5oC、WBC≥16×109/L和腹膜刺激征加重者，或者細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，或者CT上出現(xiàn)“氣泡征”者，即可懷疑為胰腺壞死感染。對(duì)胰腺壞死感染以及非膽源性重癥急性胰腺炎在保守治療24h無(wú)好轉(zhuǎn)且病情惡化，出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上臟器功能障礙為爆發(fā)性胰腺炎者，立即手術(shù)治療。手術(shù)方式包括：簡(jiǎn)單清除胰腺壞死組織，包括適當(dāng)清除胰外侵犯的壞死組織，胰腺包裹切開減壓，游離松動(dòng)胰床，在胰腺上下緣文氏孔，左右結(jié)腸旁溝位置腹腔引流管引流，并行空腸和胃造瘺，對(duì)于膽源性胰腺炎存在膽道梗阻者，應(yīng)行膽囊切除膽總管探查，“T”管引流，胰周引流術(shù)，必要時(shí)行空腸造瘺和胃造瘺。

3 護(hù) 理

3.1 患者入院后既有護(hù)理組長(zhǎng)安排責(zé)任護(hù)士或本組經(jīng)驗(yàn)豐富的組員立即就位，評(píng)估患者制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，告知患者禁食以及禁食的重要性，進(jìn)行簡(jiǎn)單明了的健康教育，以及配合治療的重要性

3.2 密切觀察病情及生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的呼吸、脈搏、血壓、體溫及SpO2的變化。如患者出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷及脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，提示發(fā)生休克，立即告知醫(yī)師，積極配合搶救給予抗休克治療和護(hù)理，常規(guī)吸氧。如果呼吸次數(shù)＞35次/分，有呼吸困難和紫紺，SpO2降低時(shí)，立即告知醫(yī)師，配合氣管插管或切開等搶救，并做好呼吸道護(hù)理。幫助并鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身，有效咳嗽，維護(hù)呼吸功能，密切觀察患者的排泄物，常規(guī)留置尿管，并認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量，尿比重及24h出入水量，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管的護(hù)理，若尿量＜30mL/h，血清肌酐＞120umol/L時(shí)，要遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜點(diǎn)及應(yīng)用利尿劑。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行血液透析，維護(hù)腎臟功能，密切觀察有無(wú)出血傾向。如果消化道及大血管受胰液腐蝕或因應(yīng)激性潰瘍所致，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，嚴(yán)密觀察胃管及腹腔引流管中引流液的性狀，若為血性量大，伴有生命體征不穩(wěn)定，及時(shí)通知醫(yī)師，迅速做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備。

3.3 迅速建立兩條靜脈通道，留置中心靜脈導(dǎo)管，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑輸入頭孢噻嗪加甲硝唑及喹諾酮類藥物，及抑制胃酸分泌如雷尼替丁和質(zhì)子泵阻滯劑泮托拉唑，以及抑制炎癥介質(zhì)釋放的烏司他丁和改善微循環(huán)的丹參注射液等。

3.4 腹痛的護(hù)理

腹痛是重癥急性胰腺炎的主要癥狀之一，幫助患者變換體位，按摩背部，遵醫(yī)囑給予解痙陣痛藥物以及抑制胰腺分泌及胰酶激活的藥物，給予患者心理支持，消除患者的緊張恐懼心理，并適時(shí)地講解有關(guān)疾病治療，精神因素與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.5 腹內(nèi)壓的觀察護(hù)理

密切觀察腹脹程度和腸鳴音的恢復(fù)情況，每班定時(shí)監(jiān)測(cè)腹脹程度，q1h聽診腸鳴音，并記錄于護(hù)理記錄單上，如有變化及時(shí)告知醫(yī)師，警惕腹腔室隔綜合癥的發(fā)生。腹腔室隔綜合癥，是由于腹腔積液或腸麻痹胃腸道積氣所致，指一種在一個(gè)有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)。發(fā)生率62.5%～75%[4]。本組4例遵醫(yī)囑使用大黃，因?yàn)榇簏S能促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)改善腸麻痹[5]，遵醫(yī)囑腹腔灌洗，常用的灌洗液為生理鹽水加抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配。本組采用重力滴注20～30滴/分，引流管不接負(fù)壓，以免損傷內(nèi)臟組織及血管[6]。當(dāng)有血塊或壞死組織堵塞引流管時(shí)，要用生理鹽水緩慢沖洗，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師更換引流管。

3.6 引流管的護(hù)理

重癥急性胰腺炎患者術(shù)后有多個(gè)引流管，有胃管、腹腔引流（灌洗）管、T管、空腸造瘺管、胰周引流管及導(dǎo)尿管等，術(shù)后接患者時(shí)，在醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)清并標(biāo)記每根引流管的部位和名稱，分別與相應(yīng)引流裝置連接，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，每天更換引流袋，詳細(xì)觀察并記錄各個(gè)引流管引流物的性狀和量，特別警惕消化道瘺，若引流物為渾濁似米湯水樣或黃綠色液體則為胰瘺或膽瘺，檢測(cè)引流液與胰酶值，保持各個(gè)負(fù)壓引流通暢，在引流管周圍的皮膚上涂布氧化鋅膏，及時(shí)更換敷料，防止胰液或膽汁對(duì)皮膚的腐蝕，謹(jǐn)防引流管折疊、填塞、扭曲、受壓和滑脫。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是影響重癥急性胰腺炎治療效果的重要因素之一，在疾病早期只能給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，熱量和復(fù)方氨基酸溶液并加適量電解質(zhì)、維生素、微量元素及胰島素，滴入速度40～60滴/分，以保證營(yíng)養(yǎng)均衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大約1～2周，此時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，避免代謝性胃腸道并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后，腸道功能基本恢復(fù)，盡早遵醫(yī)囑給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道屏障功能的完整性，增加腸血流灌洗和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，預(yù)防腸源性感染和MODS。但仍忌脂類飲食，在營(yíng)養(yǎng)支持治療期內(nèi)，要觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如皮膚彈性、上臂肌皮皺厚度等。

3.8 出院指導(dǎo)

向患者及家屬講解胰腺炎與油膩飲食、暴飲暴食、酗酒、膽道病史等誘發(fā)因素的關(guān)系，講解其易復(fù)發(fā)的特征，使患者及家屬掌握控制誘發(fā)因素的方法，低脂低糖飲食、忌油，指導(dǎo)患者要節(jié)制飲食，戒酒戒煙，以免損傷胰腺功能。

4 小 結(jié)

重癥急性胰腺炎是臨床上的重癥急癥，病情發(fā)展快，病死率高，接診后，護(hù)理小組要高度提高警惕，思想上重視，人員安排要寬裕，全方位、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，加強(qiáng)護(hù)理，準(zhǔn)確及時(shí)觀察病情，準(zhǔn)確用藥，反復(fù)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，提高搶救成功率。

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