手足口病459例診治體會

范 芳 王麗娜

（山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院兒科，山東 濰坊261200）

手足口病459例診治體會

范 芳 王麗娜

（山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院兒科，山東 濰坊261200）

目的 探討不同類型手足口病的臨床特點及進展為重癥的高危因素。方法 對 2011 年 3 月至 7 月我院收治的 459 例手足口病患兒的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組病例中均有皮疹，2 例無口腔皰疹。重癥病例均有發(fā)熱，心肌酶與病情輕重無相關(guān)性。結(jié)論 重癥手足口病患兒均有發(fā)熱，對有高危因素的患兒需密切觀察，早期阻斷，預(yù)后好。

手足口病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；高危因素

手足口病是由多種腸道病毒引起的兒科常見病，以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71）最常見。以往散發(fā)，近10余年來，在我國臺灣及內(nèi)陸各地區(qū)呈爆發(fā)流行趨勢。我院自2009年擔負本地區(qū)的手足口病的防治工作。本資料通過總結(jié)我院2011年3月至7月收治的459例手足口病患兒的臨床資料，掌握手足口病的發(fā)病特點及進展為重癥的高危因素，以期做到早期識別、發(fā)現(xiàn)重癥病例，防止進展為危重癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年本地區(qū)手足口病從3月份逐漸增多，5月份達高峰，7月份逐漸下降，符合該病的流行病學規(guī)律。459例病例中，男245例，女214例，男女比例1.14∶1。年齡最小3個月，最大8歲，1～3歲260例（57%），3～5歲123例（26.7%），5歲以下共398例（86.7%）；院前病程5h～5d。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有皮疹，多位于手、足、口、臀部，少數(shù)累及膝、肘關(guān)節(jié)，甚至背部。25例不發(fā)熱，余均發(fā)熱，體溫多以高熱為主，熱程1～6d。18例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如高熱不退，易驚，嗜睡，肢體抖動，嘔吐，抽搐，雙眼上竄等。

1.3 輔助檢查

所有病例均行血常規(guī)、心肌酶譜、血糖檢查，部分行腦電圖、胸片檢查。血白細胞正常范圍者312例（67.8%）， 異常者共147例，其中＜4×1095例，（10～15）×109111例，＞15×10931例（6.8%）。血糖一過性增高（＞6.7mmol/L）11例，占2.4%，復查后均正常。心肌酶譜CK-MB增高17例，占3.7%。腦電圖、胸片均無異常。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例均給予對癥支持治療，18例出現(xiàn)重癥表現(xiàn)的患兒給予大劑量地塞米松，甘露醇治療，10例應(yīng)用丙種球蛋白，其中6例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，隨訪均治愈。療程4～8d。

2 討 論

手足口病多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。絕大多數(shù)病情較輕，1周左右可恢復。但近年來重癥手足口病的不斷增多引起世界各國的關(guān)注和警惕。重癥手足口病多由EV71感染引起，可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，以腦干腦炎最兇險，進而出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)衰竭，甚至死亡[1]。我們地區(qū)連續(xù)3年手足口病流行，在診治過程中有如下體會。

2.1 本組病例發(fā)病年齡1～3歲最多，占57%，5歲以下共86.7%，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的18例年齡均在5歲以下，符合手足口病的發(fā)病特點，提示年齡越小病情相對越重，越需要引起重視。

2.2 多數(shù)情況下病程5d以內(nèi)有可能發(fā)生重癥。本組18例重癥患兒出現(xiàn)重癥表現(xiàn)的時間基本在3d內(nèi)，只有2例除外。其中1例患兒1.5歲，發(fā)熱1天入院，入院后給予抗病毒、地塞米松、支持治療，體溫一直38℃左右，精神差，病程6d時出現(xiàn)肢體抖動，嘔吐，家長要求轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，隨訪治愈。另1例患兒5.5歲，皮疹、發(fā)熱5d并頭痛、嘔吐半天入院，家長訴睡眠時易驚，肢體抖動。入院時手足仍見皮疹，體溫38℃左右，精神欠佳，查血常規(guī)、血糖、生化等無異常。給予抗病毒、地塞米松、甘露醇、丙種球蛋白等治療，2d后病情好轉(zhuǎn)。所以即使病程5d以后，但如果仍持續(xù)發(fā)熱、精神差，仍有可能發(fā)生重癥，仍需密切觀察，積極處理。

2.3 所有重癥患兒均有發(fā)熱，且多為高熱。有專家認為所有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征都出現(xiàn)在發(fā)熱期，本組病例也證實了這一點。

2.4 手足口病患兒高熱時可出現(xiàn)抽搐，但是否一定合并了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥呢？有1例患兒15個月，發(fā)熱皮疹半天入院。入院時精神好，體溫39.2℃，半小時后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，雙目凝視，牙關(guān)緊咬，四肢抖動，給予水合氯醛灌腸后3min緩解。熱退后精神好，未再抽搐，無肢體抖動及嘔吐、嗜睡。既往無高熱驚厥史。給予抗病毒、地塞米松、甘露醇、丙種球蛋白等治療，病情好轉(zhuǎn)，8d出院。該患兒結(jié)合抽搐特點及治療轉(zhuǎn)歸，我們認為應(yīng)屬于高熱驚厥的范疇。如合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒發(fā)生抽搐，之前應(yīng)該有高熱不退，精神差，肢體抖動、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他表現(xiàn)，且一旦發(fā)生抽搐，則病情危重，生命征不穩(wěn)定，抽搐時間長，或反復抽搐，甚至昏迷。但臨床上出現(xiàn)此種情況，治療上還是宜按重癥處理。

2.5 化驗結(jié)果

手足口病診療指南2012版（以下簡稱指南）中，重癥病例的早期識別的高危因素中，外周血白細胞、血糖明顯增高，白細胞超過15×109，血糖超過8.3mmol/L，提示可能發(fā)展為重癥。但本組病例18例重癥患兒中只有4例白細胞明顯增高，血糖均在正常范圍或略高。心肌酶CK-MB增高者僅17人，占3.6%，18例重癥患兒中心肌酶CK-MB均正常。這是因為EV71感染有一定的嗜神經(jīng)性，合并心肌炎者少見[2]。我們認為，血生化在重癥病例的早期識別中的意義較臨床表現(xiàn)要小。

2.6 手足口病普通型具有自限性，多在一周左右痊愈。但重癥患兒需早期發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)。指南中根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將EV71感染分為5期。一期為手足口病出疹期；二期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期，為手足口病重型；三期為心肺功能衰竭前期，為重癥病例危重型；四期為心肺功能衰竭期；五期為恢復期。手足口病的分期及階段管理對手足口病的治療具有重要意義。我們基層醫(yī)院在診治手足口病的工作中，最重要的就是要做好重癥病例的早期識別，爭取將重癥手足口病阻斷在二期。結(jié)合指南中提出的幾項指標，我們對于那些具有下列表現(xiàn)之一者需密切觀察病情進展，①持續(xù)高熱不退，一般退熱藥效果不佳；②精神差，嗜睡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；③呼吸心率增快；④循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋；⑤高血壓、高血糖、外周血白細胞明顯增高。尤其是高熱不退伴易驚、肢體抖動是神經(jīng)系統(tǒng)受累的特征性改變。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一，盡早應(yīng)用地塞米松、甘露醇、丙種球蛋白，均取得良好效果。有報道指出，丙種球蛋白及短期大劑量糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎癥的發(fā)生發(fā)展，早期應(yīng)用對EV71引起的中樞感染有較好療效[3]。

[1]手足口病診療指南[S].2012版

[2]楊 善 志,都 鵬 飛.大 劑量丙 種 球 蛋白聯(lián) 合甲潑 尼龍 治 療小兒 手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害療效觀察[J].中國小兒急救醫(yī)學,2009, 16(2):168.

[3]黃全發(fā),鄧皓輝,葉毅樺,等.腸道病毒71型感染18例臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學,2009,16(1):46.

R725.1

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：1671-8194（2013）05-0204-02